ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ: UNA AGENDA PENDIENTE - p 1

Hace 69 años Raúl Rebagliati, en la última página de su libro “Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión)” escribió: “Ojala no esté lejano el día en que la VERRUGA y FIEBRE DE LA OROYA sólo tengan importancia legendaria”.

No obstante, la irrupción de brotes epidémicos cíclicos con un impacto de morbilidad y mortalidad considerables, nos hacen ver que aún hay mucho por hacer para controlar efectivamente esta enfermedad.

Durante las dos últimas décadas se han tenido importantes estudios y experiencias que están permitiendo conocer y comprender mejor la dinámica de esta enfermedad. Sin embargo, también se han generado numerosas interrogantes en torno a los diversos aspectos de la enfermedad, que en cierta forma aún nos hace ver que sus entrañas aún siguen siendo desconocidas.

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EPIDEMIOLOGIA

A mediados del siglo XX, se reportaron casos en ocho departamentos del país; en la última década se registran casos en 18. Durante siglos, hasta la presente década, los casos se presentan en una altitud máxima de 3,300 msnm y mínima de 450 msnm. A la fecha se tiene casos autóctonos por encima de 3,500 y por debajo 200 msnm. El vector (L. peruensis, se ha encontrado por encima de los 3,600 msnm). Asimismo, se ha observado una dinámica de focalización de casos, determinándose aproximadamente el 80 % de casos en el 20 % de casas. Se ha identificado casos en costa sierra y selva, en el norte centro y sur del país. Se han reportado áreas de prevalencia de sólo una de las formas clínicas (aguda o crónica eruptiva) y ausencia de la otra.

¿Realmente son nuevos espacios geográficos, o siempre estuvo la enfermedad allí, y se trata de fenómenos de reemergencia?

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La curva epidémica de los casos registrados, muestra una tendencia cíclica casi quinquenal con 2 a 3 años de duración siendo la última entre el 2002 al 2005 con el mayor número de casos del último siglo. Los picos de incidencia se encuentran entre los meses de marzo a mayo, sin embargo, en Cajamarca se ha observado la particularidad de tener brotes durante todo el año.

¿Qué factores determinan el carácter cíclico en algunas regiones y en otras no? ¿Seguirá repitiéndose los ciclos independientemente de las intervenciones de control?

La enfermedad de Carrión es de los más pobres del país. El 90 % de casos se presentan en distritos de los estratos pobres y de extrema pobreza. Es principalmente rural o periurbana. Los únicos factores de riesgo identificados son la edad menor de 10 años y ser colateral de caso (de 10 miembros de una familia, cuando menos 3 enferman). Por lo general, los brotes epidémicos debutan con fallecidos, por diagnóstico o tratamiento tardíos. La letalidad es variable, asociado a diversos factores propios del paciente o de la misma enfermedad. Se conoce parcialmente los costos de tratamiento de cada caso en un área endémica, pero no lo suficiente en todas las regiones afectadas.


¿Cuál es el impacto económico, social, político de la enfermedad de Carrión, según familia, comunidad y país?


El único reservorio identificado en forma sistemática en las zonas endémicas, es el ser humano. Ancash y Cajamarca son las regiones que nunca dejaron de reportar casos. No obstante, se han identificado brotes en zonas donde aparentemente no existía el reservorio humano, a pesar de considerarse la posibilidad de migración de las personas. Igualmente se ha observado casos que aparentemente son portadores de la enfermedad por mas de 18 meses, a pesar del tratamiento antimicrobiano.

¿Es realmente solo el humano el reservorio de esta enfermedad? ¿Por qué hay persistencia de casos en algunas regiones y en otras no? ¿Existe portadores crónicos a largo plazo?


La dinámica de transmisión observada documentadamente a la fecha implica la existencia de cuatro elementos: el agente (B. baciliformis), la actividad del vector (Lutzomyia), una persona susceptible, y un entorno ambiental específico.

Aunque se han reportado casos en algunos lugares en donde aparentemente no existiría el vector, no existiría reservorio conocido, en ambientes extremadamente fríos como calidos. Se ha demostrado casos de transfusión de paquetes de sangre infectada con B. baciliformis, sin generar enfermedad en los receptores.

¿Realmente puede lograrse la trasmisión en ausencia de alguno de elementos? Se ha ensayado varias veces a lo largo del siglo, experiencias de transmisión obviando algunos de estos. ¿Por qué no tuvieron éxito?


EL AGENTE

El agente bacteriano de la Enfermedad de Carrión es la Bartonella bacilliformis. Se han identificado sus factores de virulencia y diferentes cepas, pero no se han convalidado con las características clínicas. La sensibilidad y resistencia antibiótica es variada, aunque no hay estudios sistemáticos de ello. Se desconoce antígenos específicos para la elaboración de vacunas.

Caso clínico procedente de zona endémica, con cuadro clínico compatible con la enfermedad de Carrión, producido por otro agente diferente (Bartonella rochalimae sp). Se han identificado otras bartonellas en zonas endémicas en reservorios no humanos. En el Perú se han reportado casos de bartonelosis otras bartonellas no B. bacilliformis.

¿La diferencia de cuadros clínicos, evolución, letalidad, etc., depende de las determinantes de virulencia, del tipo de cepa, de sus mecanismos de resistencia? ¿Qué tipo de respuesta inmunológica genera la B. bacilliformis y las otras bartonellas? ¿Existe coinfección de bartonellas?, ¿Qué antígenos pueden ser útiles para posibles vacunas? ¿Existe realmente resistencia de la B. bacilliformis a los antimicrobianos? ¿Otras bartonellas producen la enfermedad de Carrión, es ésta enfermedad un complejo de enfermedades?

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CARRIÓN: INVESTIGADOR ÉTICO

Daniel A. Carrión, se comportó como un investigador científico y ético. Realizó su experiencia bajo principios morales y procedimientos aceptados en su momento, preguntándose lo correcto y lo incorrecto en el análisis y comprobación de hechos y supuestos sobre la relación entre la presencia de una enfermedad hasta entonces poco conocida, pero que afectaba enormemente a la vida cotidiana de una población,

En este propósito, Carrión no sólo siguió normas objetivas que prevalecían en la investigación de entonces, sino también reflejó sus ser interno, su dimensión subjetiva, virtuosa en sus actitudes y disposiciones del buen aspirante a médico profesional; comprometiéndose con los nobles objetivos de la medicina, especialmente con la dedicación a ayudar al que sufre, tratando de establecer una relación real de empatía con las personas afectadas por la enfermedad que a la postre llevaría su nombre.

Debe tenerse presente que la relevancia y aplicación de valores, principios y reglas aplicadas por Carrión, puede diferir con enfoques actuales, debido al contexto cultural, económico, social y de trabajo concreto en que ellos se formularon, sin que estas diferencias impliquen negar su carácter universal.

En este sentido, el carácter ético de la experiencia de Carrión, fue reconocido inmediatamente al fallecimiento de éste. Durante el sepelio de Carrión, realizado el 07 de octubre de 1885, al pie de su tumba (Cementerio General de Lima, Cuartel Santa Ana, nicho N 185 – C), el Dr. Mariano Macedo, identifica aspectos éticos en la hazaña de Carrión, manifestando en su alocución:

Señores:

No hay palabras que puedan expresar la abnegación heroica de Carrión, ni el dolor profundo del cuerpo médico, por la pérdida del obrero más intrépido de la ciencia. Carrión en su empeño de hacer un estudio completo de la verruga, quiso inocularse, observar en su propia persona los fenómenos de esta enfermedad, la muerte ha sido el resultado de su elevado propósito. Sólo las almas dotadas de un amor delirante por la ciencia y de una profunda filosofía para despreciar la vida, cuando se trata del bien y de los grandes intereses de la humanidad, son capaces de realizar estos portentosos hechos. Carrión había reunido estas dos cualidades y con el sacrificio de su vida, deja resuelta la unidad etiológica de la verruga y de la fiebre de la Oroya.

Señores: El nombre de Carrión pasa á la historia y con iguales títulos que los venerables nombres de Jenner, Pasteur, Ferran y Freyre, se repetirá de siglo en siglo con la gratitud entera de los hombres de corazón.

Carrión cumplió sobradamente con los principios éticos rectores de la investigación en medicina. El respeto a las personas, cuya expresión se encuentra en la noción de autonomía individual y en la protección especial de los sujetos más indefensos o vulnerables. Carrión eligió exponerse a si mismo, antes que experimentar en otras personas; defendió su capacidad para decidir sobre lo que puede hacerse con su cuerpo y sus atributos sociales o intelectuales.

Siempre pensando en los demás, asumiendo el dictum hipocrático "Primero no dañar”, prefirió evitar o prevenir daños a otros participantes, experimentando con su propio organismo a fin de producir nuevos conocimientos sobre la enfermedad que investigaba.

Carrión, desde el punto de vista ético se adelantó a su época. En el periodo que se desenvolvió, hasta 1900, se defendía que todo acto médico realizado en seres humanos debía tener siempre carácter o intención terapéutica y, por tanto, beneficente; sólo por accidente adquiría un carácter investigativo.

Recién a partir de inicios del siglo XX, a diferencia del anterior, en este período se sostuvo que sólo lo experimental puede justificarse como clínico, es decir, como diagnóstico. El beneficio debía basarse en pruebas reales aportadas por la investigación clínica. Esto permitió el paso de una medicina basada en la intención a una basada en la evidencia. Precisamente en la búsqueda de evidencias de la unicidad de la fiebre de la Oroya con la verruga peruana, Carrión desarrolla su experiencia, demostrando que se trataba de fases de una misma enfermedad.

El Dr. Alberto Perales, en su discurso de incorporación a la Academia Peruana de medicina, sobre la “Evaluación ética de la auto experimentación de Daniel A. Carrión y su perfil de personalidad” perfila el carácter ético de la experiencia de nuestro héroe nacional. Leerlo en:

http://www.acadnacmedicina.org.pe/publicaciones/anal_2000/IX_EVALUACIONETICADELAAUTOEXPERIMENTACION.pdf

BIBLIOGRAFIA

• Fernando Lolas, Alvaro Quezada, Eduardo Rodríguez. Investigación en salud, dimensión ética. CIEB, Universidad de Chile. Primera edición. Marzo de 2006.

• Drane James F. La ética como carácter y la investigación médica. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2004 [citado 2009 Oct 10] ; 10(1): 17-25. Disponible en:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2004000100003&lng

=es. doi: 10.4067/S1726-569X2004000100003.

• Lolas S, Fernando. Aspectos éticos de la investigación biomédica: Conceptos frecuentes en las normas escritas. Rev. Méd. Chile. 2001. 129(6): 680-684.

CARRIÓN: INVESTIGADOR CIENTÍFICO

Las características del rigor científico de la experiencia de autoinoculación de un patógeno, realizado por Daniel A. Carrión, fueron definidas inmediatamente por sus maestros médicos y condiscípulos.

Asi, durante el sepelio de Carrión, realizado el 07 de octubre de 1885, al pie de su tumba (Cementerio General de Lima, Cuartel Santa Ana, nicho N 185 – C), el Dr. Almenara Butler, expresa lo siguiente:

"Señores:
"No es el cadáver de una existencia cansada, ni la víctima de la lucha incesante de los elementos contra el hombre lo que acabamos de ver desaparecer tras esa lápida; son los restos de un joven audaz de 26 años, que con paso firme y sereno el rostro llama á la puerta de la eternidad, resuelto a penetrar por ella si su empresa sale mal; son los restos de un estudiante de medicina, que contestando al ¡quién vive! que da la ciencia moderna, toma su estandarte y se precipita en la senda desconocida, que para la felicidad de todos iniciaron Villemin, Pasteur, Koch y otros muchos sabios, y que sucumbiendo en la brecha ha dejado inscrito en nuestros corazones y en la historia de la medicina nacional su nombre de DANIEL CARRIÓN.

El progreso y el adelanto que de un siglo a esta parte viene haciendo la Medicina, adquiriendo descubrimiento tras descubrimiento, atenuando las fuerzas ciegas que mortifican la hombre y conservando mejor y por más tiempo la vida humana, ha tocado también á nuestra puerta y ha hallado también hombres, que dotados de un temperamento científico quieran encargarse de hacer, como alguien ha dicho, más justa y más humana la ley de la vida.

A los experimentos en Europa y en algunos Estados de América, sobre el cólera y la fiebre amarilla, enfermedades de esos suelos, á las inoculaciones de Ferran y de Freyre, debían seguir las de las verrugas, enfermedad propia del Perú, y Carrión quiere encargarse de ello, comenzando en sí mismo las inoculaciones, sin esperar ver primero el camino que le trazara la práctica preventiva de la Patología comparada por los efectos de los principios morbosos humanos en los animales inferiores. ¡Brillante aurora del sabio futuro, que realiza en sí mismo la reflexión profunda del inmortal Cuvier cuando dice: “El hombre no será bien conocido si no se le estudia en el hombre”.

No es este el recinto ni la oportunidad de medir las proporciones científicas de la experiencia emprendida en su misma persona, por Carrión; tiene el país centros médicos y profesores distinguidos que hablarán en su oportunidad de tan temeraria empresa, y á ellos queda el encargo de recoger el hermoso legado que ha dejado Carrión con su muerte, para fundar sobre él la historia clínica y patológica de las verrugas en su gran faz de la fiebre de la Oroya.

A nosotros, hermanos en el arte con la noble víctima, solo nos queda por hoy el dolor de llorar tan temprana muerte, lamentándonos que naturaleza tan bien organizada, para el ejercicio del magisterio del médico, haya desaparecido dejando segadas las esperanzas que su familia y el cuerpo médico tenían derecho a abrigar, vistas sus prendas personales y su amor a la ciencia.

Daniel Carrión, tú que has muerto por algo mas grande que el interés material, tú que has sabido honrar á tu patria legando á su medicina el experimento de tu muerte por una enfermedad, que hoy sabemos que es inoculable, recibe allá en la eternidad el galardón de tu empresa humanitaria.

Adiós para siempre, caro amigo y distinguido discípulo”.

Por su parte, su amigo y condiscípulo, el estudiante de Medicina Sr. Manuel I. Galdo, reafirmando, entre otras cosas, el carácter científico de la experiencia de Carrión, expresa:

"Señores:
"Al golpe del rayo que sin cesar atormenta y enluta el corazón de la humanidad ha caído herido nuestro estimado amigo y compañero. Su existencia joven y lozana que ayer no mas era una promesa del porvenir, no es hoy sino la triste reliquia del pasado.

Tan pronto el fatigado viajero reclina la frente bajo la apacible y frondosa copa de la palmera, como a la fúnebre y melancólica sombra del ciprés. Al separarse de nuestro lado en la flor de sus días, nos deja una brevísima pero elocuente lección de su anhelo por contribuir al engrandecimiento de la Medicina Nacional; mediante un acto heroico iluminado por los resplandores de la gloria.

Dotado de un espíritu superior, Daniel Carrión poseía una verdadera modestia, esa compañera inseparable del genio. Tocaba al término de sus labores en la Facultad, siendo su preocupación constante conocer las leyes de una enfermedad alarmante en el suelo de su Patria. Deseaba obtener su primer grado académico y eligió para objeto de su tesis el estudio de ese problema, que por su importancia científica roza con las más arduas cuestiones debatidas en el Mundo Médico.

Resolvió pues, con singular empeño formular en ella el resultado de sus propias observaciones, experimentando en su organización los fenómenos cuya explicación permanecía aún velada en la región de las hipótesis. Pero señores, este designio ha sido abatido por la fatalidad que siempre combate las grandes empresas del hombre. Sin embargo, esa tesis no está incompleta: en las últimas páginas que aun le restaban, se consignará la necrología del autor como la prueba más incontestable de su argumento.

Y vosotros, jóvenes amigos, que habéis venido a sellar la tumba de nuestro compañero con el inestimable homenaje del dolor sincero, notad que no estamos solos en esta mansión solitaria. Ahí está la grandiosa imagen de la ciencia, que ha detenido la marcha de su vuelo triunfante a las puertas de este sepulcro, para consagrar la memoria de la noble víctima que se inmolara por su nombre y grandeza.

Amigo querido: adiós. Duerme tranquilo el sueño de la muerte. Vive feliz la vida de la inmortalidad en el seno de lo Infinito".


Es absolutamente claro, que Carrión realizó un experimento científico. Este tipo de experimento, es la más rica de todas las formas de experiencia humana: añade a la observación el control de ciertos factores con base en supuestos teoréticos y, cuando es preciso, supone medición. El experimento científico, orientado a contrastar ideas, resulta ser propiamente el método experimental. Y el método experimental se considera a su vez frecuentemente como característico de la ciencia moderna.

Carrión realizó un experimento en su propio organismo. Si consideramos que el experimento es aquella clase de experiencia científica en el cual se provoca deliberadamente algún cambio y se observa e interpreta su resultado con alguna finalidad cognoscitiva, es fácil encontrar éstas características en lo realizado por Carrión: En efecto, él provocó cambios en su organismos, a partir de la inoculación a su organismo de muestras sanguinolentas, conjeturando que de esta forma se provocaría la transmisión de la fiebre de la Oroya, a partir de lesiones verrucosas; tuvo la valía de realizar las observaciones hasta los últimos instante de sus fuerzas; con la finalidad de conocer mejor una enfermedad que para entonces constituía un grave problema de salud pública.

Con sus acciones, Carrión cumplió las reglas del enfoque científico en la investigación: Formuló un problema preciso, especificando la unicidad de dos formas clínicas de una misma enfermedad; conjeturó la fundada hipótesis de dicha unicidad, considerando las evidencias disponibles en su tiempo; y, a pesar de estar firmemente persuadido de la validez de sus conjeturas, no declaró su hipótesis plenamente confirmada, al punto de señalar “ (…) ahora les toca a ustedes, terminar la obra ya comenzada, (…)”, dejando en claro que su demostración alcanza una verdad parcial e inconclusa, corroborado por el Dr. Almenara, quien señaló que médicos y estudiantes recogen el legado de Carrión “… para fundar sobre él la historia clínica y patológica de las verrugas en su gran faz de la fiebre de la Oroya.” Con ello también quedó la incognita de por qué se tuvo los resultados que se tuvo y no de otra forma.

Carrión fue un investigador, por que desarrollo un proceso que, mediante la aplicación del método científico, procuró obtener información relevante y fidedigna, para entender, verificar, y aplicar el conocimiento acerca de la verruga peruana y la fiebre de la Oroya.

El Dr. Jorge Alarcón, en su artículo Carrión como Científico: Análisis Metodológico del Experimento de Carrión, busca demostrar exhaustivamente, el carácter científico de la experiencia de nuestro héroe nacional. Leerlo en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/anales/v59_n3/carrion.htm

Bibliografía:

- Bunge, Mario. La Investigación Científica. Siglo XXI Editores SA. Tercera Edición 2004. México DF.

- Delgado Matallana, G. Daniel Alcides Carrión, mártir de la medicina peruana, héroe nacional. Asociación de Historia de la Medicina Peruana. Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San marcos, Lima, 2001

- Tamayo y Tamayo, Mario. El proceso de la investigación científica. Editorial Limusa SA. Cuarta edición. 2004. México DF

EL LEGADO DE DANIEL A. CARRIÓN

UNA OPINIÓN MÁS

Desde el momento que se reconoció como aporte a la humanidad el experimento de Daniel A. Carrión, en el mismo día de su muerte señalandolo a él como un mártir ejerciendo la caridad, hasta nuestros tiempos, se han ensayado numerosas interpretaciones de su legado.

Se le ha considerado como un gran investigador de la enfermedad que lleva su nombre, como ejemplo de auténtica vocación médica hasta convertirlo en una religión, practicando un celo profesional extremo, minucioso, pero con altruismo; ejemplo de servicio a la población, ejemplo de firmeza y entereza al enfrentarse a un enemigo invisible; como un gran patriota, cívico, solidario; y persona de energía vital, inteligencia y capacidad creadora.

A la luz de los conocimientos actuales, tanto sobre esta enfermedad (que son escasos comparados con el conocimientos de otras enfermedades como la malaria, VIH, TBC, etc), como de otras enfermedades que afectan a la población peruana, y de la situación de salud en nuestro país, podemos reinterpretar su histórico mensaje a las generaciones médicas que por más de un siglo venimos recordando sus momentos de grandeza humana: “aun no he muerto, amigo mío, ahora les toca a ustedes, terminar la obra ya comenzada, siguiendo el camino que les he trazado”

¿Cuál es la obra de Carrión, en su contexto histórico y científico?. Podemos reducirlo en dos ideas íntimamente relacionadas: Conocer una enfermedad que afectaba a muchas personas, familias y comunidades, y direccionar soluciones para un problema de salud pública que afectaba al país.

Es decir, la experiencia de Carrión no sólo se expresa en la curiosidad científica, sino que ese interés está orientado a una enfermedad que para entonces generaba angustia y dolor a muchas familias en diversos lugares del país.

Carrión practicó ciencia, pero para enfrentar un problema de salud nacional.

Hoy en día podemos preguntarnos: ¿Cuántos y cuáles problemas de salud existen, causando angustia y dolor a familias enteras en nuestro país? ¿Cuánto conocemos de cada uno de ellos? ¿Qué, cómo y cuánto se está haciendo por solucionar favorablemente estos problemas de salud?

Las respuestas podemos buscarlos y encontrarlos en diversos niveles o instancias: A nivel de Estado, como instituciones de la sociedad, como personas o grupo de personas.

Como ejemplo pondremos a la propia Enfermedad de Carrión o bartonelosis humana. ¿Cuánto realmente conocemos en sus aspectos biológicos, clínicos, terapéuticos, epidemiológicos, entomológicos, prevención y control? ¿Se ha logrado soluciones sostenidas, para no decir definitivas, para controlar o prevenir esta enfermedad?

En fin, las mismas preguntas podríamos hacernos para cada una de las enfermedades o problemas de salud que afectan a nuestro país.

Conocer más y mejor a las principales enfermedades de nuestro país, eso es parte del legado de Carrión. Buscar y poner en práctica soluciones a esos problemas es otra parte. Con su experimento, Carrión logró la correspondencia exacta entre la salud individual y colectiva.

Y el camino trazado por Carrión es el ejercicio profesional con rostro humano en el nivel o instancia en que nos encontremos. Siempre hay algo que hacer por aliviar el dolor del cuerpo y alma de nuestros pacientes, y por mejorar la salud del país. En esta perspectiva, cada día tenemos la oportunidad de asumir el legado de Daniel A. Carrión.

Registro en el Hospital Francés “Maison de Santé”

En el Registro Estadístico de la “Maison de Santé” correspondiente al día
Domingo 4 de octubre de 1885, en las páginas 164 - 165, figura lo siguiente:

Entrees Octubre 4.- Carrión Daniel.- Nº 21
Nacionalité: Peruvian.- Proféssion: Estudiante de Medicina.
Age: 24. Condition: Garcon.- Maladie: Fiebre de La Oroya.
Sorties: 4 G.- 8 m.-6. Morte: le 5 Octubre.


Anuncio del Estado de Gravedad de Carrión

El diario El Comercio, en su edición del día 5 de octubre de 1885, en la página 2 del Nº 15615 relata:

“El estudiante de Medicina Sr. Carrión que según anunciamos en días pasados se había inoculado el virus de la verruga, después de haber pasado el primer periodo, en el segundo ha sido acometido por la fiebre de la Oroya y se encuentra bastante grave”.
“Deseamos se restablezca”.