domingo, 27 de diciembre de 2009

CLINICA E INMUNOLOGIA DE LA BARTONELOSIS

Bartonelosis es una enfermedad infecciosa causada por la bartonella bacilliformis, una alfa-2 proteobacteria, areobica, gram negativa, polimorfa y unipolar flagelada, con actividad intracelualr en globulos rojos humanos y celulas reticulo endoteliales.

La Bartonelosis en su evolución presenta tres escenarios clínicos: agudos anemizantes, crónicos verrucosos y bacteriemia asintomática. Usualmente en un mismo paciente se observa de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo es frecuente encontrar verrucosos sin dicho antecedente. La forma asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas clínicas sintomáticas.

La forma aguda es la presentación más grave, puediendo llevar a la muerte del paciente en pocos días sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno.

Luego de un período de incubación entre 7 a 210 día, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar, decaimiento las que puede prolongarse en la mayoría de casos de una a tres semanas. Progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. En simultáneo puede aparecer cuadros febriles moderados e intermitentes, salvo que debute conjuntamente con una complicación donde la fiebre es continua y mayor a 39º C.; asimismo suele existir cefalea de regular intensidad, nauseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, y progresivamente se instala un cuadro anémico de progresión rápida, vértigo, disnea, ictericia y posteriormente, puede presentar postración y trastornos del sensorio. De no mediar una intervención terapéutica antimicrobiana inmediata, en pocos días puede agravar el cuadro y resultar fatal.

La evolución a formas graves y complicadas está en relación a la presencia de algunos factores como el inicio tardío de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestación, desnutrición, enfermedades subyacentes como anemia crónica pre existente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros.

La evolución hacia formas complicadas es progresiva, insidiosa o en algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento y una aparente adecuada respuesta a la terapia. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes de los cuadros severos podemos encontrar trastornos neurológicos tipo convulsiones, agitación psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma. Asimismo suele presentarse distress respiratorio y edema agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, especialmente en niños. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian injuria y disfunción de órganos. Se ha encontrado incremento de proteinas reactivas de fase aguda, e incremento de IgM; asi como tambien un inmunosuppression temporal no bien estudiado, caracterizado por una inversión de CD4/CD8 y consumo de complemento.

En este periodo se instalan infecciones asociadas, tales como fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sífilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonías, infecciones de vías urinarias, entre otros. El tipo de infección asociada esta en relación a la presencia de enfermedades prevalentes en cada zona, a los antecedentes epidemiológicos del paciente y a su estado de gravedad. En algunos pacientes se observa la presencia de enfermedades indicadoras de inmunodeficiencia secundaria como toxoplasmosis reactivada, candidiasis oral, pneumocistosis. En los casos hospitalizados pueden presentarse infecciones nosocomiales sépticas y secundarias a procedimientos invasivos.

En la medida que la enfermedad se complica, se configura un cuadro de falla orgánica múltiple, llevando al paciente al coma, shock y fallecimiento. Se afirma que la anasarca, coma, púrpura e hipotermia, son factores asociados a mortalidad, por lo que pacientes con esta signología son de extremo cuidado.

Luego que el vector (Lutzomya sp) incocula a la Bartonella bacilliformis, ésta presumiblemente prolifera hasta obtener una infección sostenida, activando sus factores de patogenicidad y virulencia: la deformina, los flagelos, proteínas ail A y B, lipopolisacáridos, entre otros. Por su parte el huésped desarrolla su respuesta inmunitaria Th1 y Th2 a predominio del primero con recuento elevado de INF gamma. Esta respuesta puede ser adecuada y suficiente presentando cuadros clínicos agudos sintomáticos leves, oligosintomáticos y/o asintomáticos. En otros casos la respuesta puede ser inadecuada e insuficiente y la infección no se controla expresándose en cuadros agudos de mayor severidad con compromiso sistémico; esto puede coincidir o no con una carga bacteriana elevada y con mayor expresión de patogenicidad y virulencia. También puede ser inadecuada por exceso, con una respuesta Th1 y Th2 más intensa y sostenida, incrementandose las citokinas a niveles desproporcionados causando injuria de tejidos, con gran actividad de macrófagos, NK, de MHC - I y II, producción de reactantes de fase aguda como la PCR y leucocitosis. La expresión clínica es una sepsis con progresión a sepsis severa y disfunción orgánica múltiple. La respuesta Th2 libera IL10 disminuyendo la actividad Th1, con TNF alfa bajos, pudiendo ser intensa al punto de producir una paralisis inmunitaria y anergia. Simultáneamente se observa leve disminución en el recuento de los CD4 sin llegar a niveles drámaticos como en el caso del VIH/SIDA, aunque existen indicios de disfuncionalidad de linfocitos. Este desequilibrio inmunitario condicionaría el desarrollo de coinfecciónes agudas como la leptospirosis, tifus, tifoidea y otros que a su vez intensifica la sobre producción Th1 y Th2 con mayor injuria orgánica, expresadose en una respuesta tórpida al manejo terapeútico llegando incluso a la muerte en el marco de una disfunción organica múltiple. De otro lado se observa pacientes que presentan una evolución clínica paradojal, luego de una mejoria evidente, entre 7 a 15 días de tratamiento antibiótico, intempestivamente presentan deterioro clínico no explicado por la acción de la B. bacilliformis, con negativización del frotis, formas cocoides de la bacteria característicos de la convalescencia. Este hecho puede estar relacionado a un impacto de la reconstitución inmunitaria de la anergia presentada previamente. La progresiva restauración de la respuesta Th2 que termina por inhibir la Th1, activa los Linfocitos B y genera anticuerpos específicos con la progresiva restauración de la eficacia inmunitaria y poniendo fin a la forma aguda, ya sea que se haya eliminado por completo las bacterias o que éstas se hayan refugiado en suntuarios biológicos donde pueden permanecer por periódos no conocidos, para protegerse de la actividad humoral, con flujos periódicos hacia la circulación general, expresandose clínicamente en cuadros oligosintomáticos persistentes durante meses o años. La reinfección, encuentra estos anticuerpos generando cuadros clínicos leves o asintomáticos. Otra ruta patogénica se observa cuando al término del período agudo ya sea sintomática o asintomática, de sobrevivir las bacterias a la actividad inmune inicial o a la antibioticoterapia, estas centran su actividad en las celulas epitelioides, reproduciendose alli y secretando un factor angiogénico que induce a una actividad linfoblástica produciendo lesiones verrucosas cuya cantidad y gravedad va depender directamente de la carga bacteriana. Por su parte los linfocitos CD4/CD8, las citoquinas pro inflamatorias y la IL10 tienen una discreta variación; mientras que los linfocitos T citotóxicos estarían activos en la destrucción de las células infectadas del endotelio vascular, y por su lado los anticuerpos circulantes se mantienen activos frente a las bacterias que ingresan al torrente sanguíneo.

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ: UNA AGENDA PENDIENTE - p 3

EL CUADRO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN

aaa

La enfermedad inicia con la picadura de los mosquitos del género de las lutzomyias. Durante los brotes epidémicos es posible encontrar evidencias de picaduras en las personas, observándose máculas eritematosas de aproximadamente 0.5 a 2 cm, poco pruriginosas, que en pocos días desaparece, pudiendo pasar por desapercibido en el paciente.

Se ha señalado que el período de incubación puede ser entre 7 a 210 días, sin embargo existen indicios que pudiera ser tan corto como 48 horas o tan largo como dos años. Esto es casi imposible probarlo experimentalmente. No obstante, cuando aparecen brotes en localidades contiguas a zonas endémicas, se puede observar que en la mayor parte de casos transcurren de tres a cuatro semanas entre la exposición y los primeros síntomas. Este periodo también se ha podido verificar en numerosos casos familiares, teniéndose que entre el caso índice y la presentación de síntomas de otro familiar que vive dentro del mismo domicilio, transcurre igualmente el mismo plazo. Es por ello que los brotes epidémicos no se visualizan en pocos días o semanas, sino en meses, por lo que los casos iníciales pasan inadvertidos, causando fallecidos. Por lo general, los brotes se identifican con las primeras defunciones o casos graves, y suelen durar varios meses.

En zonas endémicas, numerosos casos pueden pasar a ser portadores asintomáticos, en forma indefinida, o presentar meses después de la exposición, la forma crónica verrucosa.

Otro grupo de pacientes pueden cursar con molestias generales muy inespecíficas y leves, que en muchos casos el paciente no le da importancia alguna, hasta que semanas o meses después presenta las lesiones verrucosas, y recién allí reporta como antecedente dichas molestias.

El cuadro clínico clásico inicia con hiporexia, astenia, osteomilagias de intensidad progresiva, por un tiempo entre una a dos semanas. Se agrega cefalea y artralgias antes o concomitante a fiebre moderada. En este periodo el frotis de sangre periférica suele ser negativo, en cambio el hemocultivo suele ser positivo, aunque sus resultados son tardíos para el manejo clínico.

En este estado clínico, pueden remitir todas las molestias, únicamente con tratamiento sintomático, pudiendo confundir el diagnostico de la enfermedad. Numerosos casos, continúan evolucionando y luego de una a dos semanas de fiebre presenta palidez rápidamente progresiva correspondiendo a un estado de anemia aguda que puede a llegar ser leve o muy severa. En este estado evolutivo presenta el clásico síndrome anémico febril. Son pocos los casos que presentan simultáneamente fiebre y anemia a los pocos días de iniciado los primeros síntomas, por lo general son no nativos y suelen evolucionar a formas graves de la enfermedad. Así mismo, también existen casos que cursan a formas anémicas sin presentar fiebre, pero son los menos.

El paciente anémico febril suele presentar palidez, cansancio, fatiga, tendencia al sueño, incremento de la hiporexia, palpitaciones, cefalea leve a moderada, nauseas, taquicardia, y en algunos casos, especialmente adolescentes, soplo cardiaco. Luego de uno a dos días de presentar el cuadro anémico aparece ictericia, que suele ser leve en la mayor parte de casos. En este estado, aunque se ha observado casos de remisión espontánea, si no ha recibido tratamiento progresa a un deterioro clínico, presentando signos de una respuesta inflamatoria sistémica marcada, observándose la presencia de criterios extendidos de sépsis.

Progresivamente se evidencia trastornos funcionales de múltiples órganos y sistemas, hasta llegar a la disfunción multiorgánica, shock y muerte. En este periodo en numerosos casos se demuestran una o más infecciones asociadas, siendo una constante una evolución más tórpida y grave en estos pacientes. Por el contrario, en aquellos que no se logra identificar coinfecciones, su evolución es más favorable. Las infecciones concomitantes, son variables según lugar de residencia. Así, en Ancash se ha observado frecuentemente ricketsiosis, mientras que en Cajamarca se ha encontrado con mayor frecuencia leptospirosis.

Afortunadamente, la gran mayoría de casos son oligosintomáticos o de severidad moderada, ambos con buena respuesta a los antimicrobianos. Se ha observado incluso que una proporción considerable, aún sin recibir antibioticoterapía, remiten su cuadro agudo. Se ha observado que aproximadamente el 51 % de casos son manejados en casa y 38 % por personal de salud. Más o menos el 11 % de casos presentan sintomatología aguda evidente, y sólo el 5 % necesita ser hospitalizado. Mucho de lo que hasta ahora se conoce en relación a la clínica de la enfermedad proviene del estudio de este pequeño grupo. Al parecer, el curso clínico que la enfermedad tomará, probablemente depende mucho de la respuesta inmunológica del paciente.

En efecto, en un estudio piloto sobre inmunidad en la forma aguda (2005) se ha encontrado que en los casos severos existe un patrón de citoquinas compatibles con el de una sepsis en sus diferentes momentos evolutivos. Este hallazgo corrobora el criterio clínico que un grupo de profesionales desarrollan durante la experiencia del brote epidémico del 2003 – 2005. Definitivamente, en los casos graves, el cuadro clínico predominante es el síndrome séptico. Asumir que se enfrenta una sépsis ha permitido cambiar las estrategias terapéuticas: antibioticoterapia precoz, combinada y de amplio espectro, tratamiento de soporte pulmonar, renal, gástrico y hemodinámico. Los resultados se expresan en la drástica reducción de la mortalidad.

Para los casos agudos, por muchos años se ha utilizado el cloranfenicol, por la coinfección con salmonelosis, especialmente fiebre tifoidea. Sin embargo, en reiteradas oportunidades se ha observado el fracaso clínico y microbiológico con este fármaco. Se estima que el 50 % de tratados con cloranfenicol cursan con recaídas en forma aguda o aparición de la forma crónica verrucosa. Es por ello, que sustentada en estudios aislados de sensibilidad microbiológica con escasas cepas, y en concordancia al juicio clínico de médicos expertos en el tema, se ha introducido nuevos fármacos como quinolonas (ciprofloxacino), betalactámicos (amoxicilina, amox/acido-clavulamico, ceftriaxona), y macrólidos (azitromicina). Estudios recientes vienen demostrando que la B. bacilliformis sería resistente a las quinolonas. De los varios miles de casos tratados con este fármaco, se ha observado que el cuadro clínico empieza a remitir luego de 72 horas de tratamiento (con cloranfenicol se veía una respuesta espectacular a las 48 horas), y ha sido necesario ampliar el tiempo de terapia antibiótica de 10 a 14 días; no obstante, sólo en muy pocos casos (menos del 1%) se ha tenido fracaso clínico obligando a cambiar de antimicrobiano.

Luego de remitir los principales problemas clínicos de la forma aguda, es decir la fiebre, anemia, ictericia, trastornos de los diferentes órganos y sistemas, la mayor proporción de pacientes presenta mejoría completa al término de la tercera a cuarta semana de enfermedad. Sin embargo, en una muestra aproximada de 60 pacientes se realizó un seguimiento hasta por 24 meses, encontrándose en mucho de ellos signos y síntomas relacionados a fase aguda, por todo el tiempo de observación, incluso con persistencia microbiológica en algunos de ellos. También existe el reporte de artritis reactiva pos infección por B. bacilliformis.

Hasta hace pocos años, con o sin tratamiento (con cloranfenicol), hasta el 50 % de pacientes que cursaron con la forma aguda sintomática, luego de 2 a 4 meses presentan la forma crónica verrucosa. Con el uso de ciprofloxacino por 14 días esta proporción ha disminuido drásticamente.

Las verrugas, en la mayor parte de casos inician con pequeñas lesiones papulares, eritomatosas, levemente pruriginosas, indoloras, distribuidas primordialmente en miembros inferiores, aunque pueden estar presentes en todo la superficie corporal, incluido las mucosas visibles como boca, fosas nasales, conjuntiva ocular. Luego de 3 a 5 días las lesiones se tornan de color rojo vinoso, posteriormente marrones y hacia la segunda semana se necrosan formando un delgada cicatriz negrusca y finalmente caen y desaparecen sin dejar cicatriz. Pueden coexistir verrugas en diferentes estadios de evolución. El tamaño de las lesiones pueden ser desde puntiformes, casi imperceptibles y muy numerosas, hasta lesiones tumorales de 2 a 3 cm de diámetro y 1 a 2 cm de altura. También existe de la forma de nódulos subcutáneos con localización predominante en los codos y rodillas, aunque igualmente se pueden encontrar en diferentes partes del cuerpo. El tamaño de estos nódulos van desde medio centímetro hasta 3 a 4 cm de diámetro, y se caracterizan por ser móviles, consistencia semidura, superficie liza, indoloros y sin signos de inflamación. Hasta en el 60 % de casos se acompañan signos y síntomas asociados como malestar general, hiporexia, astenia, artralgias de leves a moderada intensidad. Una menor proporción presentan febrículas, anemia. Las verrugas pueden sobreinfectarse, especialmente debido al rascado, y en este caso si puede dejar marcas cicatriciales en la piel.

El tratamiento con antimicrobianos acorta el tiempo de involución de las verrugas, pudiendo observarse mejoría completa al termino de tres semanas de terapia. En los casos no tratados las lesiones desaparecen generalmente recién después de la cuarta a sexta semana. Por muchos años se ha venido utilizando la Rifampicina por dos semanas, y a partir de principios de esta década por tres semanas, con mejores resultados. A partir del 2006 se formaliza la Azitromicina como el antimicrobiano de elección para la forma verrucosa de la enfermedad de Carrión. Un ensayo clínico desarrollado en Caraz durante los años 2001 al 2003, se ha encontrado que Rifampicina por 3 semanas, tiene el mismo resultado que azitromicina con una cobertura por tres semanas.

De lo descrito has aquí acerca del cuadro clínico de la Enfermedad de Carrión, se pueden desprender muchas interrogantes, desde la transmisión de la enfermedad, pasando por el cuadro clínico y terminando en esquemas de terapia eficaz. Resolver las interrogantes va significar aportes concretos en la mejor comprensión de la enfermedad y tener mejor posibilidades de controlarlo, evitando la carga de mortalidad y morbilidad que tienen durante los brotes epidémicos que suelen presentarse.

domingo, 8 de noviembre de 2009

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ: UNA AGENDA PENDIENTE - p 2

EL VECTOR EN LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN

Existe suficientes evidencias para pensar que el vector transmisor de la B. bacilliformis es la Lutzomyia verrucarum y la Lutzomyia peruensis, aunque su incriminación definitiva, en el que se incluye una transmisión experimental, no se ha realizado. Sin embargo, existe lugares y momentos con discordancia entre la presentación de casos de enfermedad de Carrión sin la existencia de las referidas lutzomyias, lo que abre la posibilidad de que sean otras los vectores. En el Perú se tiene identificado más de una docena de lutzomyias, no obstante no se ha estudiado lo suficiente para involucrar solidamente a todas ella en la transmisión de la B. bacilliformis.

A pesar que la lutzomyia es la principal sospechosa de ser el vector transmisor de la enfermedad de Carrión, es poco lo que se sabe de su ciclo biológico y de su comportamiento. Así, se desconoce el hábitat natural de los huevos, larvas y pupas, e incluso del adulto. En relación a su comportamiento existen variaciones según el lugar geográfico donde se estudien. En Caraz, Ancash, se sabe que su actividad máxima es intradomiciliaria entre las 22 a 24 horas; mientras que en San Ignacio, Cajamarca, tiene actividad intra y extradomiciliaria, alcanzando su acmé entre las 20 y 22 horas. Su densidad poblacional varía según momento estacional, siendo mayor durante los meses de lluvia en la sierra, y es discordante con el incremento del número de casos de enfermos, lo cual se produce más bien al término del periodo de lluvia.

Se ha identificado otras lutzomyias en áreas endémicas y no endémicas, de los cuales no se conoce cual es su participación en la transmisión de la B. bacilliformis. Al parecer por extensión han invadido zonas contiguas (Por ejemplo de localidades de Carhuaz a localidades de Huaraz en Ancash). Pero no se conoce cómo y desde cuándo existen en lugares no contiguos; o como es que reaparecen en localidades donde hace muchos años ya no se les reportaba. Su presencia se ha extendido a poblaciones mayores que los 3500 y menores de los 500 msnm, y fácilmente se les encuentra en costa, sierra y selva.

En relación a su control, aún es poco lo que se sabe de métodos efectivos. El uso de DDT durante la estrategia de erradicación de la malaria, tuvo un efecto concomitante en la eliminación de este vector, aunque nunca se erradico por completo. Actualmente se viene ganando experiencia con el uso de piretroides de tercera generación, cuyo efecto residual al parecer se prolonga hasta pasado los seis meses; no obstante se desconoce a plenitud si antes que el efecto insecticida, es el efecto repelente el que mejor resultado brinda con el uso de plaguicidas. Aún no existe ni la menor idea del control de huevos y/o larvas.

Un aspecto que hasta la fecha no ha recibido una atención importante es el rol biológico que podría cumplir el vector. Se ha señalado que la B. bacilliormis se transforma de cocoide a la forma bacilar en el aparato bucal de la lutzomyia; sin embargo esta afirmación no se sustenta en ningún estudio consistente.

¿Realmente cuales de las lutzomyias son transmisores de la B. bacilliformis? ¿Las lutzomyias transmites solamente a la B. bacilliformis, o también a otras bartonellas? ¿Cuál es verdadero mapa vectorial en el Perú? ¿Qué factores influyen en su desplazamiento altitudinal, latitudinal y longitudinal? ¿Las lutzomyias que nunca fueron transmisores, se transforman en transmisores a la falta de la verrucarum y peruensis? ¿Cuáles son y por qué existen diferencias en el comportamiento horario?

¿Es imprescindible la participación del vector para transmitir la B. bacilliformis, se requiere de una participación biológica y no solo vectorial mecánico? ¿Ello explicaría el fracaso de muchos experimentos de transmisión en laboratorio? ¿Si la imprecindibilidad del vector fuera cierta, como se explica el experimento de Carrión? ¿Cómo se explica que se haya transfundido sangre contaminada con B. Bacilliformis viables sin producir enfermedad en los receptores?

¿Los insecticidas logran realmente controlar la existencia de las lutzomyias, o se genera mecanismos de resistencia rápida?

Se ha señalado que la lutzomyia data su existencia del periodo jurásico juntamente con los dinosaurios. ¿Sobrevivirá a la acción del hombre? ¿Cuál es su comportamiento con el calentamiento global, que evidencias existen? ¿Es predecible el incremento de la densidad vectorial?

¿Existen otros vectores transmisores de la B. bacilliformis aparte de las lutzomyias?

lunes, 19 de octubre de 2009

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ: UNA AGENDA PENDIENTE - p 1

Hace 69 años Raúl Rebagliati, en la última página de su libro “Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión)” escribió: “Ojala no esté lejano el día en que la VERRUGA y FIEBRE DE LA OROYA sólo tengan importancia legendaria”.

No obstante, la irrupción de brotes epidémicos cíclicos con un impacto de morbilidad y mortalidad considerables, nos hacen ver que aún hay mucho por hacer para controlar efectivamente esta enfermedad.

Durante las dos últimas décadas se han tenido importantes estudios y experiencias que están permitiendo conocer y comprender mejor la dinámica de esta enfermedad. Sin embargo, también se han generado numerosas interrogantes en torno a los diversos aspectos de la enfermedad, que en cierta forma aún nos hace ver que sus entrañas aún siguen siendo desconocidas.
a
EPIDEMIOLOGIA

A mediados del siglo XX, se reportaron casos en ocho departamentos del país; en la última década se registran casos en 18. Durante siglos, hasta la presente década, los casos se presentan en una altitud máxima de 3,300 msnm y mínima de 450 msnm. A la fecha se tiene casos autóctonos por encima de 3,500 y por debajo 200 msnm. El vector (L. peruensis, se ha encontrado por encima de los 3,600 msnm). Asimismo, se ha observado una dinámica de focalización de casos, determinándose aproximadamente el 80 % de casos en el 20 % de casas. Se ha identificado casos en costa sierra y selva, en el norte centro y sur del país. Se han reportado áreas de prevalencia de sólo una de las formas clínicas (aguda o crónica eruptiva) y ausencia de la otra.

¿Realmente son nuevos espacios geográficos, o siempre estuvo la enfermedad allí, y se trata de fenómenos de reemergencia?
a
La curva epidémica de los casos registrados, muestra una tendencia cíclica casi quinquenal con 2 a 3 años de duración siendo la última entre el 2002 al 2005 con el mayor número de casos del último siglo. Los picos de incidencia se encuentran entre los meses de marzo a mayo, sin embargo, en Cajamarca se ha observado la particularidad de tener brotes durante todo el año.

¿Qué factores determinan el carácter cíclico en algunas regiones y en otras no? ¿Seguirá repitiéndose los ciclos independientemente de las intervenciones de control?

La enfermedad de Carrión es de los más pobres del país. El 90 % de casos se presentan en distritos de los estratos pobres y de extrema pobreza. Es principalmente rural o periurbana. Los únicos factores de riesgo identificados son la edad menor de 10 años y ser colateral de caso (de 10 miembros de una familia, cuando menos 3 enferman). Por lo general, los brotes epidémicos debutan con fallecidos, por diagnóstico o tratamiento tardíos. La letalidad es variable, asociado a diversos factores propios del paciente o de la misma enfermedad. Se conoce parcialmente los costos de tratamiento de cada caso en un área endémica, pero no lo suficiente en todas las regiones afectadas.


¿Cuál es el impacto económico, social, político de la enfermedad de Carrión, según familia, comunidad y país?


El único reservorio identificado en forma sistemática en las zonas endémicas, es el ser humano. Ancash y Cajamarca son las regiones que nunca dejaron de reportar casos. No obstante, se han identificado brotes en zonas donde aparentemente no existía el reservorio humano, a pesar de considerarse la posibilidad de migración de las personas. Igualmente se ha observado casos que aparentemente son portadores de la enfermedad por mas de 18 meses, a pesar del tratamiento antimicrobiano.

¿Es realmente solo el humano el reservorio de esta enfermedad? ¿Por qué hay persistencia de casos en algunas regiones y en otras no? ¿Existe portadores crónicos a largo plazo?


La dinámica de transmisión observada documentadamente a la fecha implica la existencia de cuatro elementos: el agente (B. baciliformis), la actividad del vector (Lutzomyia), una persona susceptible, y un entorno ambiental específico.

Aunque se han reportado casos en algunos lugares en donde aparentemente no existiría el vector, no existiría reservorio conocido, en ambientes extremadamente fríos como calidos. Se ha demostrado casos de transfusión de paquetes de sangre infectada con B. baciliformis, sin generar enfermedad en los receptores.

¿Realmente puede lograrse la trasmisión en ausencia de alguno de elementos? Se ha ensayado varias veces a lo largo del siglo, experiencias de transmisión obviando algunos de estos. ¿Por qué no tuvieron éxito?


EL AGENTE

El agente bacteriano de la Enfermedad de Carrión es la Bartonella bacilliformis. Se han identificado sus factores de virulencia y diferentes cepas, pero no se han convalidado con las características clínicas. La sensibilidad y resistencia antibiótica es variada, aunque no hay estudios sistemáticos de ello. Se desconoce antígenos específicos para la elaboración de vacunas.

Caso clínico procedente de zona endémica, con cuadro clínico compatible con la enfermedad de Carrión, producido por otro agente diferente (Bartonella rochalimae sp). Se han identificado otras bartonellas en zonas endémicas en reservorios no humanos. En el Perú se han reportado casos de bartonelosis otras bartonellas no B. bacilliformis.

¿La diferencia de cuadros clínicos, evolución, letalidad, etc., depende de las determinantes de virulencia, del tipo de cepa, de sus mecanismos de resistencia? ¿Qué tipo de respuesta inmunológica genera la B. bacilliformis y las otras bartonellas? ¿Existe coinfección de bartonellas?, ¿Qué antígenos pueden ser útiles para posibles vacunas? ¿Existe realmente resistencia de la B. bacilliformis a los antimicrobianos? ¿Otras bartonellas producen la enfermedad de Carrión, es ésta enfermedad un complejo de enfermedades?
CONTINUA .... p 2

sábado, 10 de octubre de 2009

CARRIÓN: INVESTIGADOR ÉTICO

Daniel A. Carrión, se comportó como un investigador científico y ético. Realizó su experiencia bajo principios morales y procedimientos aceptados en su momento, preguntándose lo correcto y lo incorrecto en el análisis y comprobación de hechos y supuestos sobre la relación entre la presencia de una enfermedad hasta entonces poco conocida, pero que afectaba enormemente a la vida cotidiana de una población,

En este propósito, Carrión no sólo siguió normas objetivas que prevalecían en la investigación de entonces, sino también reflejó sus ser interno, su dimensión subjetiva, virtuosa en sus actitudes y disposiciones del buen aspirante a médico profesional; comprometiéndose con los nobles objetivos de la medicina, especialmente con la dedicación a ayudar al que sufre, tratando de establecer una relación real de empatía con las personas afectadas por la enfermedad que a la postre llevaría su nombre.

Debe tenerse presente que la relevancia y aplicación de valores, principios y reglas aplicadas por Carrión, puede diferir con enfoques actuales, debido al contexto cultural, económico, social y de trabajo concreto en que ellos se formularon, sin que estas diferencias impliquen negar su carácter universal.

En este sentido, el carácter ético de la experiencia de Carrión, fue reconocido inmediatamente al fallecimiento de éste. Durante el sepelio de Carrión, realizado el 07 de octubre de 1885, al pie de su tumba (Cementerio General de Lima, Cuartel Santa Ana, nicho N 185 – C), el Dr. Mariano Macedo, identifica aspectos éticos en la hazaña de Carrión, manifestando en su alocución:

Señores:

No hay palabras que puedan expresar la abnegación heroica de Carrión, ni el dolor profundo del cuerpo médico, por la pérdida del obrero más intrépido de la ciencia. Carrión en su empeño de hacer un estudio completo de la verruga, quiso inocularse, observar en su propia persona los fenómenos de esta enfermedad, la muerte ha sido el resultado de su elevado propósito. Sólo las almas dotadas de un amor delirante por la ciencia y de una profunda filosofía para despreciar la vida, cuando se trata del bien y de los grandes intereses de la humanidad, son capaces de realizar estos portentosos hechos. Carrión había reunido estas dos cualidades y con el sacrificio de su vida, deja resuelta la unidad etiológica de la verruga y de la fiebre de la Oroya.

Señores: El nombre de Carrión pasa á la historia y con iguales títulos que los venerables nombres de Jenner, Pasteur, Ferran y Freyre, se repetirá de siglo en siglo con la gratitud entera de los hombres de corazón.

Carrión cumplió sobradamente con los principios éticos rectores de la investigación en medicina. El respeto a las personas, cuya expresión se encuentra en la noción de autonomía individual y en la protección especial de los sujetos más indefensos o vulnerables. Carrión eligió exponerse a si mismo, antes que experimentar en otras personas; defendió su capacidad para decidir sobre lo que puede hacerse con su cuerpo y sus atributos sociales o intelectuales.

Siempre pensando en los demás, asumiendo el dictum hipocrático "Primero no dañar”, prefirió evitar o prevenir daños a otros participantes, experimentando con su propio organismo a fin de producir nuevos conocimientos sobre la enfermedad que investigaba.

Carrión, desde el punto de vista ético se adelantó a su época. En el periodo que se desenvolvió, hasta 1900, se defendía que todo acto médico realizado en seres humanos debía tener siempre carácter o intención terapéutica y, por tanto, beneficente; sólo por accidente adquiría un carácter investigativo.

Recién a partir de inicios del siglo XX, a diferencia del anterior, en este período se sostuvo que sólo lo experimental puede justificarse como clínico, es decir, como diagnóstico. El beneficio debía basarse en pruebas reales aportadas por la investigación clínica. Esto permitió el paso de una medicina basada en la intención a una basada en la evidencia. Precisamente en la búsqueda de evidencias de la unicidad de la fiebre de la Oroya con la verruga peruana, Carrión desarrolla su experiencia, demostrando que se trataba de fases de una misma enfermedad.

El Dr. Alberto Perales, en su discurso de incorporación a la Academia Peruana de medicina, sobre la “Evaluación ética de la auto experimentación de Daniel A. Carrión y su perfil de personalidad” perfila el carácter ético de la experiencia de nuestro héroe nacional. Leerlo en:

http://www.acadnacmedicina.org.pe/publicaciones/anal_2000/IX_EVALUACIONETICADELAAUTOEXPERIMENTACION.pdf

BIBLIOGRAFIA

  • Fernando Lolas, Alvaro Quezada, Eduardo Rodríguez. Investigación en salud, dimensión ética. CIEB, Universidad de Chile. Primera edición. Marzo de 2006.

  • Drane James F. La ética como carácter y la investigación médica. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2004 [citado 2009 Oct 10] ; 10(1): 17-25. Disponible en:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2004000100003&lng

=es. doi: 10.4067/S1726-569X2004000100003.

  • Lolas S, Fernando. Aspectos éticos de la investigación biomédica: Conceptos frecuentes en las normas escritas. Rev. Méd. Chile. 2001. 129(6): 680-684.

jueves, 8 de octubre de 2009

CARRIÓN: INVESTIGADOR CIENTÍFICO

Las características del rigor científico de la experiencia de autoinoculación de un patógeno, realizado por Daniel A. Carrión, fueron definidas inmediatamente por sus maestros médicos y condiscípulos.

Asi, durante el sepelio de Carrión, realizado el 07 de octubre de 1885, al pie de su tumba (Cementerio General de Lima, Cuartel Santa Ana, nicho N 185 – C), el Dr. Almenara Butler, expresa lo siguiente:

"Señores:
"No es el cadáver de una existencia cansada, ni la víctima de la lucha incesante de los elementos contra el hombre lo que acabamos de ver desaparecer tras esa lápida; son los restos de un joven audaz de 26 años, que con paso firme y sereno el rostro llama á la puerta de la eternidad, resuelto a penetrar por ella si su empresa sale mal; son los restos de un estudiante de medicina, que contestando al ¡quién vive! que da la ciencia moderna, toma su estandarte y se precipita en la senda desconocida, que para la felicidad de todos iniciaron Villemin, Pasteur, Koch y otros muchos sabios, y que sucumbiendo en la brecha ha dejado inscrito en nuestros corazones y en la historia de la medicina nacional su nombre de DANIEL CARRIÓN.

El progreso y el adelanto que de un siglo a esta parte viene haciendo la Medicina, adquiriendo descubrimiento tras descubrimiento, atenuando las fuerzas ciegas que mortifican la hombre y conservando mejor y por más tiempo la vida humana, ha tocado también á nuestra puerta y ha hallado también hombres, que dotados de un temperamento científico quieran encargarse de hacer, como alguien ha dicho, más justa y más humana la ley de la vida.

A los experimentos en Europa y en algunos Estados de América, sobre el cólera y la fiebre amarilla, enfermedades de esos suelos, á las inoculaciones de Ferran y de Freyre, debían seguir las de las verrugas, enfermedad propia del Perú, y Carrión quiere encargarse de ello, comenzando en sí mismo las inoculaciones, sin esperar ver primero el camino que le trazara la práctica preventiva de la Patología comparada por los efectos de los principios morbosos humanos en los animales inferiores. ¡Brillante aurora del sabio futuro, que realiza en sí mismo la reflexión profunda del inmortal Cuvier cuando dice: “El hombre no será bien conocido si no se le estudia en el hombre”.

No es este el recinto ni la oportunidad de medir las proporciones científicas de la experiencia emprendida en su misma persona, por Carrión; tiene el país centros médicos y profesores distinguidos que hablarán en su oportunidad de tan temeraria empresa, y á ellos queda el encargo de recoger el hermoso legado que ha dejado Carrión con su muerte, para fundar sobre él la historia clínica y patológica de las verrugas en su gran faz de la fiebre de la Oroya.

A nosotros, hermanos en el arte con la noble víctima, solo nos queda por hoy el dolor de llorar tan temprana muerte, lamentándonos que naturaleza tan bien organizada, para el ejercicio del magisterio del médico, haya desaparecido dejando segadas las esperanzas que su familia y el cuerpo médico tenían derecho a abrigar, vistas sus prendas personales y su amor a la ciencia.

Daniel Carrión, tú que has muerto por algo mas grande que el interés material, tú que has sabido honrar á tu patria legando á su medicina el experimento de tu muerte por una enfermedad, que hoy sabemos que es inoculable, recibe allá en la eternidad el galardón de tu empresa humanitaria.

Adiós para siempre, caro amigo y distinguido discípulo”.

Por su parte, su amigo y condiscípulo, el estudiante de Medicina Sr. Manuel I. Galdo, reafirmando, entre otras cosas, el carácter científico de la experiencia de Carrión, expresa:

"Señores:
"Al golpe del rayo que sin cesar atormenta y enluta el corazón de la humanidad ha caído herido nuestro estimado amigo y compañero. Su existencia joven y lozana que ayer no mas era una promesa del porvenir, no es hoy sino la triste reliquia del pasado.

Tan pronto el fatigado viajero reclina la frente bajo la apacible y frondosa copa de la palmera, como a la fúnebre y melancólica sombra del ciprés. Al separarse de nuestro lado en la flor de sus días, nos deja una brevísima pero elocuente lección de su anhelo por contribuir al engrandecimiento de la Medicina Nacional; mediante un acto heroico iluminado por los resplandores de la gloria.

Dotado de un espíritu superior, Daniel Carrión poseía una verdadera modestia, esa compañera inseparable del genio. Tocaba al término de sus labores en la Facultad, siendo su preocupación constante conocer las leyes de una enfermedad alarmante en el suelo de su Patria. Deseaba obtener su primer grado académico y eligió para objeto de su tesis el estudio de ese problema, que por su importancia científica roza con las más arduas cuestiones debatidas en el Mundo Médico.

Resolvió pues, con singular empeño formular en ella el resultado de sus propias observaciones, experimentando en su organización los fenómenos cuya explicación permanecía aún velada en la región de las hipótesis. Pero señores, este designio ha sido abatido por la fatalidad que siempre combate las grandes empresas del hombre. Sin embargo, esa tesis no está incompleta: en las últimas páginas que aun le restaban, se consignará la necrología del autor como la prueba más incontestable de su argumento.

Y vosotros, jóvenes amigos, que habéis venido a sellar la tumba de nuestro compañero con el inestimable homenaje del dolor sincero, notad que no estamos solos en esta mansión solitaria. Ahí está la grandiosa imagen de la ciencia, que ha detenido la marcha de su vuelo triunfante a las puertas de este sepulcro, para consagrar la memoria de la noble víctima que se inmolara por su nombre y grandeza.

Amigo querido: adiós. Duerme tranquilo el sueño de la muerte. Vive feliz la vida de la inmortalidad en el seno de lo Infinito".


Es absolutamente claro, que Carrión realizó un experimento científico. Este tipo de experimento, es la más rica de todas las formas de experiencia humana: añade a la observación el control de ciertos factores con base en supuestos teoréticos y, cuando es preciso, supone medición. El experimento científico, orientado a contrastar ideas, resulta ser propiamente el método experimental. Y el método experimental se considera a su vez frecuentemente como característico de la ciencia moderna.

Carrión realizó un experimento en su propio organismo. Si consideramos que el experimento es aquella clase de experiencia científica en el cual se provoca deliberadamente algún cambio y se observa e interpreta su resultado con alguna finalidad cognoscitiva, es fácil encontrar éstas características en lo realizado por Carrión: En efecto, él provocó cambios en su organismos, a partir de la inoculación a su organismo de muestras sanguinolentas, conjeturando que de esta forma se provocaría la transmisión de la fiebre de la Oroya, a partir de lesiones verrucosas; tuvo la valía de realizar las observaciones hasta los últimos instante de sus fuerzas; con la finalidad de conocer mejor una enfermedad que para entonces constituía un grave problema de salud pública.

Con sus acciones, Carrión cumplió las reglas del enfoque científico en la investigación: Formuló un problema preciso, especificando la unicidad de dos formas clínicas de una misma enfermedad; conjeturó la fundada hipótesis de dicha unicidad, considerando las evidencias disponibles en su tiempo; y, a pesar de estar firmemente persuadido de la validez de sus conjeturas, no declaró su hipótesis plenamente confirmada, al punto de señalar “ (…) ahora les toca a ustedes, terminar la obra ya comenzada, (…)”, dejando en claro que su demostración alcanza una verdad parcial e inconclusa, corroborado por el Dr. Almenara, quien señaló que médicos y estudiantes recogen el legado de Carrión “… para fundar sobre él la historia clínica y patológica de las verrugas en su gran faz de la fiebre de la Oroya.” Con ello también quedó la incognita de por qué se tuvo los resultados que se tuvo y no de otra forma.

Carrión fue un investigador, por que desarrollo un proceso que, mediante la aplicación del método científico, procuró obtener información relevante y fidedigna, para entender, verificar, y aplicar el conocimiento acerca de la verruga peruana y la fiebre de la Oroya.

El Dr. Jorge Alarcón, en su artículo Carrión como Científico: Análisis Metodológico del Experimento de Carrión, busca demostrar exhaustivamente, el carácter científico de la experiencia de nuestro héroe nacional. Leerlo en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/anales/v59_n3/carrion.htm

Bibliografía:

- Bunge, Mario. La Investigación Científica. Siglo XXI Editores SA. Tercera Edición 2004. México DF.

- Delgado Matallana, G. Daniel Alcides Carrión, mártir de la medicina peruana, héroe nacional. Asociación de Historia de la Medicina Peruana. Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San marcos, Lima, 2001

- Tamayo y Tamayo, Mario. El proceso de la investigación científica. Editorial Limusa SA. Cuarta edición. 2004. México DF

martes, 6 de octubre de 2009

EL LEGADO DE DANIEL A. CARRIÓN

UNA OPINIÓN MÁS

Desde el momento que se reconoció como aporte a la humanidad el experimento de Daniel A. Carrión, en el mismo día de su muerte señalandolo a él como un mártir ejerciendo la caridad, hasta nuestros tiempos, se han ensayado numerosas interpretaciones de su legado.

Se le ha considerado como un gran investigador de la enfermedad que lleva su nombre, como ejemplo de auténtica vocación médica hasta convertirlo en una religión, practicando un celo profesional extremo, minucioso, pero con altruismo; ejemplo de servicio a la población, ejemplo de firmeza y entereza al enfrentarse a un enemigo invisible; como un gran patriota, cívico, solidario; y persona de energía vital, inteligencia y capacidad creadora.

A la luz de los conocimientos actuales, tanto sobre esta enfermedad (que son escasos comparados con el conocimientos de otras enfermedades como la malaria, VIH, TBC, etc), como de otras enfermedades que afectan a la población peruana, y de la situación de salud en nuestro país, podemos reinterpretar su histórico mensaje a las generaciones médicas que por más de un siglo venimos recordando sus momentos de grandeza humana: “aun no he muerto, amigo mío, ahora les toca a ustedes, terminar la obra ya comenzada, siguiendo el camino que les he trazado”

¿Cuál es la obra de Carrión, en su contexto histórico y científico?. Podemos reducirlo en dos ideas íntimamente relacionadas: Conocer una enfermedad que afectaba a muchas personas, familias y comunidades, y direccionar soluciones para un problema de salud pública que afectaba al país.

Es decir, la experiencia de Carrión no sólo se expresa en la curiosidad científica, sino que ese interés está orientado a una enfermedad que para entonces generaba angustia y dolor a muchas familias en diversos lugares del país.

Carrión practicó ciencia, pero para enfrentar un problema de salud nacional.

Hoy en día podemos preguntarnos: ¿Cuántos y cuáles problemas de salud existen, causando angustia y dolor a familias enteras en nuestro país? ¿Cuánto conocemos de cada uno de ellos? ¿Qué, cómo y cuánto se está haciendo por solucionar favorablemente estos problemas de salud?

Las respuestas podemos buscarlos y encontrarlos en diversos niveles o instancias: A nivel de Estado, como instituciones de la sociedad, como personas o grupo de personas.

Como ejemplo pondremos a la propia Enfermedad de Carrión o bartonelosis humana. ¿Cuánto realmente conocemos en sus aspectos biológicos, clínicos, terapéuticos, epidemiológicos, entomológicos, prevención y control? ¿Se ha logrado soluciones sostenidas, para no decir definitivas, para controlar o prevenir esta enfermedad?

En fin, las mismas preguntas podríamos hacernos para cada una de las enfermedades o problemas de salud que afectan a nuestro país.

Conocer más y mejor a las principales enfermedades de nuestro país, eso es parte del legado de Carrión. Buscar y poner en práctica soluciones a esos problemas es otra parte. Con su experimento, Carrión logró la correspondencia exacta entre la salud individual y colectiva.

Y el camino trazado por Carrión es el ejercicio profesional con rostro humano en el nivel o instancia en que nos encontremos. Siempre hay algo que hacer por aliviar el dolor del cuerpo y alma de nuestros pacientes, y por mejorar la salud del país. En esta perspectiva, cada día tenemos la oportunidad de asumir el legado de Daniel A. Carrión.

lunes, 5 de octubre de 2009

Registro en el Hospital Francés “Maison de Santé”

En el Registro Estadístico de la “Maison de Santé” correspondiente al día
Domingo 4 de octubre de 1885, en las páginas 164 - 165, figura lo siguiente:

Entrees Octubre 4.- Carrión Daniel.- Nº 21
Nacionalité: Peruvian.- Proféssion: Estudiante de Medicina.
Age: 24. Condition: Garcon.- Maladie: Fiebre de La Oroya.
Sorties: 4 G.- 8 m.-6. Morte: le 5 Octubre.



Anuncio del Estado de Gravedad de Carrión

El diario El Comercio, en su edición del día 5 de octubre de 1885, en la página 2 del Nº 15615 relata:

“El estudiante de Medicina Sr. Carrión que según anunciamos en días pasados se había inoculado el virus de la verruga, después de haber pasado el primer periodo, en el segundo ha sido acometido por la fiebre de la Oroya y se encuentra bastante grave”.
“Deseamos se restablezca”.

UN DÍA COMO HOY: Lunes 05 de Octubre de 1885

Diario de Daniel A, Carrión

Por la mañana, 7h. 15 m. 36º8 (118 p. 24 r). La inteligencia se ha perdido casi completamente; de vez en cuando llama a alguno de los amigos que lo rodean, y una vez cerca de él, nos mira indiferente como si no nos conociese. La palabra es más y más ininteligible; continúa la carfología y el crocidismo.

A las 10 a.m. una deposición.
Otra deposición a las 11. h.
A las 12¼ 35.9º. (115 p. 26 r). El resto del día lo ha pasado en el mismo estado.

A las 9 y 20 37.1º (120 p. 26 r). Desde hace algunos instantes ha entrado en coma interrumpido de rato en rato por quejidos entremezclados con palabras incomprensibles; pocos instantes después pronuncia con bastante claridad la siguiente frase: “Enrique C’est finit” para no volver a hablar más. Las pupilas están dilatadas, pulso filiforme y apenas perceptible, poco á poco aparece el estertor traqueal; después de tres o cuatro inspiraciones lentas y superficiales, se sigue una pausa espiratoria, cada vez más prolongada.

A las 11½ lanzó un último suspiro breve y profundo, que fue para los que le rodeaban la señal de que este mártir al abandonarnos, iba a ocupar en lo infinito el sitio que el Todo Poderoso tiene reservado para los que como él ejercen la mayor de las virtudes: la Caridad


domingo, 4 de octubre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Domingo 04 de Octubre de 1885

Diario de Daniel A, Carrión

Por la mañana 36.3º (100 p.) El pulso se ha modificado notablemente; se presenta hoy duro y regular. Piel ligeramente caliente. El sobresalto de tendones se ha extendido á las extremidades inferiores. Es acosado por necesidades frecuentes de orinar, siendo la orina clara.

A las 11 a.m. nos manifestó su deseo de trasladarse al Hospital Francés, porque habiéndole hecho presente los SS. Médicos que era de necesidad practicarle en ese día la transfusión sanguínea, comprendió perfectamente era mejor se la hicieran en ese establecimiento. Procedimos a vestirlo y colocarlo en un sofá, mientras se preparaba la camilla que debía conducirlo. Pide un cigarro, lo fuma tranquilamente y al anunciarle pocos momentos después que todo estaba listo, se dirige al señor Izaguirre, alumno de primer año de medicina, con estas solemnes palabras: “aun no he muerto, amigo mío, ahora les toca a UU, terminar la obra ya comenzada, siguiendo el camino que les he trazado”.

Abraza en seguida á su respetable madrina, recomendándole oculte su verdadero estado á su querida madre, dirige una última mirada á esa casa hospitalaria, mudo testigo de sus sufrimientos, se le escapa una lágrima furtiva y cae desmayado en brazos de sus amigos.

A los pocos instantes vuelve en sí y es colocado en la camilla que debe conducirlo á la “Maison de Sante”. Una vez en este lugar, saluda afable a los numerosos amigos y condiscípulos que sucesivamente vienen llegando: solicita alimentos y en fin manifiesta continuamente su deseo de que le operen cuanto antes. Parece pues que los primeros momentos de permanencia en esta casa le hubieran hecho experimentar una reacción ó mejor dicho, una mejoría notable.

Preocupado con el resultado de la junta que en esos momentos acababa de reunirse pregunta á los que le rodean, si estaba ya resuelta la transfusión, que en su opinión era la única tabla salvadora que le quedaba. Grande fue su contrariedad y desaliento cuando supo que la consulta había dado por resultado aplazar la operación; tanto más, cuanto según decía, era el único móvil que tuvo para resolverse a abandonar una casa donde hubiera preferido concluir sus días.

En efecto, para el caso casi seguro que se tenía de que la transfusión iba a tener lugar ese mismo instante, todos se hallaba preparado: un transfusor de Oré, que el Dr. Villar había llevado, esperaba listo para funcionar á la cabecera del enfermo, y uno de sus compañeros decidido á dar las onzas de sangre necesarias que quizás salvarían al amigo; pero todo se postergó. Muy poco duró a Carrión la saludable y pasajera reacción que hemos dicho; volviendo en pocos instantes al decaimiento y postración de los días anteriores. La voz se ha hecho más apagada y las palabras muchas veces no se entienden. La inteligencia va apagándose progresivamente.

Los movimientos algo extensos, así como los más ligeros, le son imposibles de practicar. Su impotencia para poder cambiar de posición en el lecho, le ha obligado, muy a su pesar, a hacer uso de soleras. Ha hecho dos deposiciones precedidas de retortijones y borborigmos.

Noche 36.6º (100 p.) Se inicia con una gran agitación y ansiedad. Balbucea palabras incoherentes. A la una de la mañana presenta carfología. A las dos un delirio completo y divaga sobre la anatomía patológica de la verruga y las distintas opiniones que hay a este respecto.

Se presenta el fenómeno (que se designa con la expresión de liar el petate), sin embargo, obedece a la indicación que se le hace de no fatigarse hablando demasiado; se pasa frecuentemente la mano por los ojos, como quien procura quitarse algo para ver mejor.

La piel está casi fría y el pulso se pone más pequeño y depresible.

A las 3 a.m. continúa la excitación. La respiración es difícil y á veces quejumbrosa. Media hora después concilia el sueño, hasta las 4 a.m. en que ha hecho una deposición líquida y verdosa. A las 5 a.m. se ha levantado un poco el pulso.

Continuó este tratamiento: hasta las 12 a.m. en que fue trasladado a la Maison de Santé, donde se reunió á los pocos momentos de su llegada, una Junta, formada por los DD. Villar, Romero, Flores y Chávez. No obstante la opinión de la mayoría de la Junta, en favor de la transfusión sanguínea, fue aplazada la operación para el día siguiente, quedando sometido el enfermo al tratamiento siguiente:

Inyecciones intravenosas de ácido fénico y 20 centigramos de albuminato de fierro cada 2 horas; se continuaron además las inhalaciones de oxígeno y las pulverizaciones de ácido fénico; como tisana, agua gaseosa y como alimentación, caldos y polvos de carne. Tal fue la última medicación que se opuso a la enfermedad de Carrión, cuya historia acabamos de describir a grandes rasgos.

sábado, 3 de octubre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Sábado 03 de Octubre de 1885

Diario de Daniel A, Carrión

Temperatura 36.7º, 120 p. Agravación considerable de todos los síntomas que marchan acentuándose de la manera más rápida. La repugnancia por el medicamento ha hecho necesaria su suspensión. Han habido tres evacuaciones, seguidas de una postración tan considerable que se parece al colapsus. En la mañana de hoy se presentó a verle el Dr. Flores, quien examinó la sangre del enfermo al microscopio, notando que los glóbulos rojos se encontraban deformados é hinchados; su número contado y rectificado, era de un millón ochenta y cinco mil por milímetro cúbico; los leucocitos aumentados relativamente á los hematíes. Indicó este facultativo lo conveniente que sería la traslación del paciente á un lugar más higiénico; esta oportuna indicación no la recibió Carrión con agrado, pues durante todo el día se manifestó preocupado, vacilante entre abandonar la casa de la señora que con solícito cariño lo asistía, á la que profesaba el amor y respeto que á una madre, ó privarse de las innegables ventajas que este cambio de local le reportaría. Aplazó su salida para más tarde.

En la noche 37.7º (120 p.) Agitación extrema, cambia casi continuamente de posición; pulso blando e irregular, pequeño estremecimiento vibratorio de las arterias del cuello. La lengua está pegajosa y seca. Es inextinguible la sed, solicita bebidas ácidas, hallando en el agua con vino una bebida deliciosa, pues asegura no haber tomado nunca una tisana tan agradable; siendo de advertir que es la única que por más tiempo ha podido soportar, lo que no ha sucedido con las otras que se le han administrado, tales como: limonadas de jugo de limón, agua albuminosa, gaseosa ó con cognac, que sucesivamente se le ofrecían. La ingestión de sustancias que contienen alcohol, aumenta considerablemente la excitación y manifiesta entonces deseos de conversar.

Cuando se encuentra solo habla de su familia y de su situación, terminando por decir: “Sí, lo que tengo es la fiebre de la Oroya, aquella fiebre de que murió Orihuela; mejor es no pensar en esto, fumemos un cigarro”. Después de haberlo torcido, lo enciende con alguna dificultad, por la gran agitación de su mano; fumándolo en seguida hasta la mitad, lo arroja, y al cabo de un instante creyendo tenerle todavía, lleva su mano á la boca y la retira rápidamente al notar su engaño, haciendo un gesto de disgusto. Cinco veces se ha repetido esta escena durante la noche.

A la mañana siguiente nos manifestó que se encontraba mejor, por cuanto había podido fumar cinco cigarros, pues en la noche anterior no fumó sino tres. Interrogado acerca de lo que siente, acusa decaimiento, manifiesta deseo de levantarse, “puesto que, nos dice, me incorporo ahora sin dificultad”. Dolor ligero en el hipogastrio y en las regiones precordial y sacra. Se queja del insomnio por las molestias que le produce, pareciéndole por esta causa la noche demasiado larga y busca en la luz y conversación medios para distraerse.

La inteligencia conservada, la voz un tanto difícil, lenta y a veces muy apagada. La respiración muy irregular, después de tres ó cuatro inspiraciones amplias y ruidosas, son seguidas de algunas cortas y débiles. La piel seca y fría. Las deposiciones han sido en número de ocho. Hay incontinencia de orina que es abundante.

La ingestión de leche con agua de cal es muy pronto seguida de una deposición espumosa, fétida, compuesta de un líquido mucoso y de fragmentos de color negro adherentes al depósito. Cada defecación es precedida de un fuerte dolor de vientre, que desaparece una vez que se ha efectuado.


Los vómitos que provocaba la ingestión de la Limonada Rusa, así como las diarreas que al mismo tiempo aparecieron, motivaron el cambio de medicación, que quedó reducida á lo siguiente: Salicilato de bismuto, 2 gramos, dividido en 6 papeles, uno cada 2 horas. Albuminato de fierro, un gramo, en 5 papeles, 1 cuatro veces al día. Como tisana, agua gaseosa, nieve, helados, agua albuminosa y en fin agua con vino, que ha sido la mejor soportada.

viernes, 2 de octubre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Viernes 02 de Octubre de 1885

Diario de Daniel A, Carrión

Por la mañana 37º (115 p.) Continúan acentuándose los síntomas anteriores, la posición vertical de la cabeza es ya insostenible, pues inmediatamente sobreviene un fuerte vértigo que le hace abandonarla. Durante el día ha tenido dos deposiciones copiosas y negruzcas; por la tarde un vómito. La lengua está seca y áspera, acusa una sed devoradora.

En la noche manifiesta dolores en el hígado, riñones y región precordial. Pulso frecuente, pequeño, blando y depresible. Le molesta grandemente el soplo carotídeo que percibe con mucha claridad. El aspecto de la piel, así como la fisonomía particular que ofrece nuestro enfermo, es notable. Además de la sequedad y palidez extrema de la primera se observa un tinte subictérico que unido á su aspecto árido y terroso, le imprimen una gran semejanza, con el que frecuentemente se observa en los enfermos atacados de pirexias infecciosas. Las mucosas y especialmente la gingibo labial completamente descoloridas, semejándose en mucho al color de la cera. El rostro desencajado, los ojos hundidos y rodeados de un círculo negruzco, las mejillas y sienes, completamente deprimidas, la nariz afilada y los pabellones auriculares casi transparentes; ya en su mirada no se nota la penetración y vivacidad que antes le distinguían, manifestándose ahora sombría y como velada; su voz, aún cuando animada todavía por momentos ó tratándose de su enfermedad, ha perdido también la animosidad y entusiasmo de antes.

Con todo, no son bastantes para doblegar su voluntad, ni lo minado de su organismo, ni la gravedad del mal, ni el amor filial, pues se encuentra separado de su madre que se halla también enferma; nada de esto, decimos, es bastante para abatir la serena tranquilidad de esta alma que halla fuerza en su misma debilidad, para oponerse a los peligros que le amenazan, brindándole la ocasión de comprobar la verdad de sus convicciones y mostrarse cada vez más satisfecho de su obra.

En la mañana de hoy, momentos antes de tomar su alimento, notando seguramente la gran debilidad e imposibilidad en que se encontraba para mantenerse sentado por algún tiempo nos dijo: “hasta hoy había creído que me encontraba tan solo en la invasión de la verruga, como consecuencia de mi inoculación, es decir, en aquel periodo anemizante que precede a la erupción; pero ahora me encuentro firmemente persuadido de que estoy atacado de la fiebre de que murió nuestro amigo Orihuela; he aquí la prueba palpable de que la fiebre de la Oroya y la verruga reconocen el mismo origen, como una vez le oí decir al Dr. Alarco”.

Vanos fueron nuestros esfuerzos para disuadirle de su fundada creencia y por más que nos esforzamos en probarle de que los síntomas que presentaba estaban muy lejos de ser los de la citada fiebre, solo obtuvo nuestra argumentación la siguiente respuesta: “les doy a Uds. las gracias por su deseo y siento decirles no conseguirán convencerme de que la enfermedad que hoy me acosa no sea la fiebre de la Oroya; no me arredra la muerte, pues tengo bastante confianza en que los cuidados de Uds. unidos á la asidua asistencia que los médicos me prodigan, sean suficientes para salvarme.”

Se ha presentado una tos ligera; la voz un poco más apagada que antes, lo que atribuye á un poco de helados que tomó hace un instante. La secreción de la orina, que hasta hoy no ha presentado nada de notable, se verifica en pequeñas cantidades, no existiendo ni dolor, ni retención, pues la sonda que á exigencia suya hubo de pasársele dio apenas salida á 4 ó 5 gramos de líquido. Lo notable de todo esto, es que el enfermo acusa necesidades frecuentes de orinar, molestándose bastante cuando ve que arroja tan corta cantidad; atribuyéndolo á una parálisis principiante solicita con insistencia nuez vómica.

Durante la noche hemos podido observar una amnesia verbal de la siguiente forma: cuando á consecuencia de alguna necesidad nos llama, trata como es natural, de explicarnos lo que desea y otras veces lo que siente; pero después de algunas palabras se detiene, por no recordar según dice, la palabra ó palabras que corresponden á la idea. Se desespera y entonces exclama: “no sé por qué me he vuelto tan torpe, pues no puedo ni explicarme”. Ha tenido un vómito y dos deposiciones. El sueño ha sido por demás intranquilo y agitado, no ha podido conciliarlo en el transcurso de esta noche por más de media hora seguida.
Por la mañana, tuvo lugar una junta, compuesta de los Drs. Villar, Macedo y Chávez, que dio por resultado el tratamiento siguiente:
Clorato potasa ………………………….. 4 gramos
Agua …………………………............... 500 “
Tint, percl. Fierro ………………………. 8 “
Acido clorhídrico ……………………….. 10 gotas.
Una copita cada dos horas.
Inhalaciones de oxígeno, [30 litros diarios].
Pulverizaciones de ácido fénico en la habitación.
Régimen alimenticio, el mismo que en el día anterior y además jugo de carne y leche.

jueves, 1 de octubre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Jueves 01 de Octubre de 1885

Diario de Daniel A, Carrión


Mañana. 37.2º (106 p.) Durante el día solo ha tenido un vómito, y encuéntrase relativamente, más tranquilo que ayer, se ha hecho aplicar tintura de yodo en el hipocondrio derecho por haberse exagerado el dolor.

El decaimiento y la postración han tenido una marcha tan rápida, que el enfermo no ha podido siquiera sospechar la disminución tan enorme de sus fuerzas en estos últimos días: hasta ayer no más podía descender de su cama, aunque con algún trabajo para satisfacer sus necesidades corporales, pero hoy al hacerlo, después de haberse incorporado con gran dificultad deslizaba ya los pies fuera de su lecho, cuando cae pesadamente sobre él, a consecuencia de un fuerte vértigo, precedido de náuseas, según después nos manifestó. Engañado de su propio estado, cree que una vez pasado el vértigo podrá conseguir su objeto; nuevamente se incorpora, rehúsa nuestro auxilio diciendo que: “en tan poco tiempo creo imposible hayan disminuido mis fuerzas, hasta el punto de no poder sostenerme”. Esta nueva tentativa de Carrión sirvió para desvanecer el engaño en que permanecía sobre la apreciación exacta de su estado, obligándole a reclamar nuestro concurso, cuando después de haber hecho infructuosos esfuerzos no podía ya bajarse de su cama.

Dos deposiciones líquidas y fétidas fueron el resultado del día. Un nuevo síntoma tan alarmante, como de mal augurio hace presagiar el fin que aguarda á nuestro compañero. Hacia el medio día aparece por primera vez el sobresalto de tendones que se manifiesta en las manos y antebrazos, poco sensible al principio, va acentuándose más y más.

La ingestión de los medicamentos, lo mismo que la vista de la comida le provocan como siempre náuseas.

Desea permanecer solo, suplica a las personas que lo rodean no le dirijan la palabra y que hagan presente a las que vengan a visitarle, se halla durmiendo, aun cuando estuviere despierto.

Por la noche 37.4º (110 p.). La ha pasado regularmente, durmiendo algo más que en las noches anteriores y con un sueño relativamente más tranquilo. A la 1 h. a.m. una cámara. No han habido ni náuseas, ni vómitos,

Su tratamiento continúa con Tintura Quina, Id. Valeriana, Id. Lmizcle, Mixtura alcanforada, jarabe de yoduro de fierro y Vino de Peptona, aunque ya no los ingiere completo
.

miércoles, 30 de septiembre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Miercoles 30 de Setiembre de 1885
Diario de Daniel A, Carrión

Por la mañana 37.1º (100 p.) El resto de la noche la ha pasado en el mismo estado que hemos descrito. A los síntomas observados en los días anteriores, vienen á agregarse hoy, dos nuevos fenómenos que doblegan la resolución que Carrión tenía de no permanecer en cama. Uno de ellos es el vómito que lo ha mortificado continuamente y que según su expresión ha sido provocado por la ingestión del medicamento, cuyo olor penetrante y desagradable le causa repugnancia: el otro, es el vértigo que se manifiesta sobre todo cuando permanece sentado por algún tiempo. Un dolor profundo é intermitente en el hipocondrio derecho, que coincide con un ligero aumento de volumen del hígado, es lo que también acusa y hemos podido comprobar.

La anorexia hoy más que nunca es completa. La presencia sola de los alimentos le provoca náuseas. Dos deposiciones líquidas y muy fétidas son el resultado de los movimientos del tubo intestinal en este día siendo precedidas de fuertes retortijones que después hacen lugar a un bienestar pasajero, seguido de una postración notable.

En la noche 37.3º. (Desde esta noche, no obstante las prohibiciones del enfermo, lo velan sus amigos). Durante la noche, tan solo ha podido dormir dos horas; la agitación y ansiedad son extremas; ninguna posición conserva más de cinco minutos; se desespera de no poder conciliar el sueño; enciende un cigarro, lo fuma hasta la mitad, arrojándole luego lejos de sí, como una cosa desagradable, esta operación repetida por varias veces, llama en nosotros la atención, acercándonos entonces a preguntar si deseaba algo que no estuviera al alcance de su mano, nos manifestó aparentando una tranquilidad cuya ficción comprendimos fácilmente, que nada deseaba, “descansen Uds. y en pocos momentos más, me quedaré dormido”. Nos retiramos pero para regresar muy pronto sigilosamente, y pudimos ver que había vuelto a su anterior estado, permaneciendo así hasta las dos y media de la mañana en que consiguió dormir. El vómito se ha presentado aunque no con la frecuencia del día anterior, y con algunos esfuerzos para sentarse, ha podido hacer una deposición.

Su tratamiento continúa con Tintura Quina, Id. Valeriana, Id. Lmizcle, Mixtura alcanforada, jarabe de yoduro de fierro y Vino de Peptona.

martes, 29 de septiembre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Martes 29 de Setiembre de 1885

Por la mañana. 37º (100 p.). Le encontramos levantado, no obstante las reflexiones que días anteriores le habíamos hecho. Nos manifestó que solo había podido dormir escasamente cuatro horas, habiéndole molestado los dolores y calambres mucho menos que en días anteriores, pues estos iban desapareciendo insensiblemente; sentía sí, un poco de náuseas y una anorexia completa.

Dos deposiciones son las que ha tenido durante el día, permaneciendo por lo demás, en el mismo estado que el día anterior.

Noche. 37.2º (106 p.). Son las dos de la mañana y aún no puede dormir tranquilo, despierta agitado á cada instante, revuélvese en su cama, mudando con frecuencia de posición; acomoda sus frazadas que con sus movimientos desarregla, hace apagar y encender la luz alternativamente y murmura palabras que no alcanzamos a distinguir; en fin, después de tanta agitación, logra dormir de diez a quince minutos para volver muy pronto a su intranquilidad.

En su tratamiento, la soda fue remplazada por el jarabe de yoduro de fierro a la dosis de una cucharada en el almuerzo y otra en la cena. Además se agregó Vino de Peptona.

lunes, 28 de septiembre de 2009

UN DÍA COMO HOY: Lunes 28 de Setiembre de 1885

Mañana. 37º (100 p). Ha pasado en vela casi toda la noche; se encuentra todavía algo agitado. Al manifestarle nuestro deseo de pasar la noche á su lado, nos dio las gracias, asegurándonos que no creía aún llegado el momento de tomarnos tal molestia; se han alarmado, dijo, demasiado por mi enfermedad; los síntomas que siento no pueden ser otros que los de la invasión de la verruga, á la que muy en breve seguirá el periodo de erupción, y todo desaparecerá. Sin embargo, de esta aparente tranquilidad, bien se conocía que no dejaba de comprender la gravedad de su estado.

Admirable es en verdad, la marcha tan rápida que en él ha seguido la anemia, que á partir de este día domina por completo el cuadro sintomático. Aumenta de intensidad el soplo cardiaco, percíbase ya el soplo de las arterias y el mismo enfermo se encuentra mortificado por el de la carótida interna, que caracterizó desde el primer momento.

La debilidad era extrema, al punto que le fue muy difícil poder abandonar la cama. Acusa ya mareos de cabeza y gran abatimiento.

Las deposiciones que hasta hoy han sido normales y una por día, se han duplicado, siendo bastante líquidas y verdosas.

Noche. 37.1º (105 p.) A las 12 p.m. ha conciliado el sueño, no sin gran dificultad.

Cediendo a las reiteradas instancias que le habíamos hecho acerca de la conveniencia y necesidad de ser asistido por un facultativo, solicitó los auxilios del Dr. J. M. Romero.

El tratamiento á que fue sometido por este profesor, fue el siguiente:

Hiposulfito de soda… ….. 4 gramos

Agua destilada………….. 120 “

Jarabe simple……………. 30 “

Una cucharada grande noche y mañana.

Tintura Quina…………… aa 4 gramos

Id. Valeriana……………. aa 4 gramos

Id. Almizcle…………….. aa 4 gramos

Mixtura alcanforada ……. aa 4 gramos

20 gotas cada 2 horas.

Por alimentos, caldos, churrascos y vino.

Diario de Daniel A, Carrión

UN DÍA COMO HOY: Domingo 27 de Setiembre de 1885

Por la mañana 37º 100 p. Se queja del poco sueño de que ha disfrutado durante la noche. Continúanse acentuando los síntomas del día anterior, a excepción de los dolores y calambres. Las manchitas que se presentaron los días 22 y 24 desaparecen poco a poco. La piel toma nuevamente un tinte subictérico y un aspecto terroso.

Noche. 37º 106 p. Agitación e intranquilidad, la luz y el ruido le molestan.

Tomó limonadas, preparadas con jugo de limón.

sábado, 26 de septiembre de 2009

Diario de Daniel A, Carrión

UN DÍA COMO HOY: Sábado 26 de Setiembre de 1885

(A partir de hoy me observarán mis compañeros, pues por mi parte confieso, me sería muy difícil hacerlo).

Mañana (a las 8 h.) 37.3º. Palidez considerable en la piel y mucosas, sentimiento de debilidad general, quebrantamiento, inapetencia, facultades intelectuales en perfecto estado. Pulso blando y frecuente (100 p.) Respiración normal. Soplo suave y ligero en la base del corazón y en el primer tiempo, no lo hay en las arterias, se queja siempre de sus dolores, que sin embargo asegura no son muy fuertes. Los calambres se manifiestan una que otra vez; ha tomado muy poco alimento y una pequeña cantidad de vino.

Noche. (9 h.) 37.5º. (100 p.) Hasta las 11 h. p.m. en que nos retiramos no ha podido conciliar el sueño a pesar de haber permanecido solo y sin motivo manifiesto que lo distraiga. Hay un poco de agitación.

Acosado especialmente por la sed, solo tomó limonadas, preparadas con jugo de limón.
Diario de Daniel A, Carrión

UN DÍA COMO HOY: Viernes 25 de Setiembre de 1885

Por la mañana 37.2º. Un poco de cefalalgia; continúa la poliuria. Los dolores están distribuidos como sigue: articulación radio-carpiana, codo, brazo y hombro derecho. He tenido varios calambres, que por algunos instantes obligaban á los dedos índices de ambas manos á permanecer en flexión forzada contra los metacarpianos. Igualmente siento calambres en algunos músculos de la región externa de la pierna derecha, así como también en los músculos de la nuca del lado derecho.
Por la noche 37.4º. Un poco de insomnio y de sudor. Los demás síntomas poco más o menos en el mismo estado.
Tratamiento: Tres gramos de salicilato de soda en tres dosis.

jueves, 24 de septiembre de 2009

Diario de Daniel A, Carrión

UN DÍA COMO HOY: Jueves 24 de Setiembre de 1885

En la mañana temperatura 37 º. Me siento algo mejor. Los dolores del miembro torácico derecho no me dejan servir mucho de él. La orina sigue roja aunque más abundante. Otra manchita en la sien derecha. Desde las cuatro de la tarde han comenzado á manifestarse dolores en el miembro abdominal derecho que aumentan con el movimiento y dificultan la marcha. El miembro torácico derecho al escribir ó ejecutar cualquier movimiento se fatiga pronto y despierta dolor; además se suceden en él muchos calambres.

Por la noche temperatura 37.3º. Tengo cefalalgia occipital, dolor en los ojos con sensación de aumento de volumen del globo ocular. Sudo todavía un poco como en las noches anteriores. Hay insomnio y poliuria.

Tratamiento: Debido al incremento de dolores, se administra 3 gramos de salicilato de soda en tres dosis.