12/27/2009

CLINICA E INMUNOLOGIA DE LA BARTONELOSIS

Bartonelosis es una enfermedad infecciosa causada por la bartonella bacilliformis, una alfa-2 proteobacteria, areobica, gram negativa, polimorfa y unipolar flagelada, con actividad intracelualr en globulos rojos humanos y celulas reticulo endoteliales.

La Bartonelosis en su evolución presenta tres escenarios clínicos: agudos anemizantes, crónicos verrucosos y bacteriemia asintomática. Usualmente en un mismo paciente se observa de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo es frecuente encontrar verrucosos sin dicho antecedente. La forma asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas clínicas sintomáticas.

La forma aguda es la presentación más grave, puediendo llevar a la muerte del paciente en pocos días sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno.

Luego de un período de incubación entre 7 a 210 día, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar, decaimiento las que puede prolongarse en la mayoría de casos de una a tres semanas. Progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. En simultáneo puede aparecer cuadros febriles moderados e intermitentes, salvo que debute conjuntamente con una complicación donde la fiebre es continua y mayor a 39º C.; asimismo suele existir cefalea de regular intensidad, nauseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, y progresivamente se instala un cuadro anémico de progresión rápida, vértigo, disnea, ictericia y posteriormente, puede presentar postración y trastornos del sensorio. De no mediar una intervención terapéutica antimicrobiana inmediata, en pocos días puede agravar el cuadro y resultar fatal.

La evolución a formas graves y complicadas está en relación a la presencia de algunos factores como el inicio tardío de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestación, desnutrición, enfermedades subyacentes como anemia crónica pre existente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros.

La evolución hacia formas complicadas es progresiva, insidiosa o en algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento y una aparente adecuada respuesta a la terapia. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes de los cuadros severos podemos encontrar trastornos neurológicos tipo convulsiones, agitación psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma. Asimismo suele presentarse distress respiratorio y edema agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, especialmente en niños. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian injuria y disfunción de órganos. Se ha encontrado incremento de proteinas reactivas de fase aguda, e incremento de IgM; asi como tambien un inmunosuppression temporal no bien estudiado, caracterizado por una inversión de CD4/CD8 y consumo de complemento.

En este periodo se instalan infecciones asociadas, tales como fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sífilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonías, infecciones de vías urinarias, entre otros. El tipo de infección asociada esta en relación a la presencia de enfermedades prevalentes en cada zona, a los antecedentes epidemiológicos del paciente y a su estado de gravedad. En algunos pacientes se observa la presencia de enfermedades indicadoras de inmunodeficiencia secundaria como toxoplasmosis reactivada, candidiasis oral, pneumocistosis. En los casos hospitalizados pueden presentarse infecciones nosocomiales sépticas y secundarias a procedimientos invasivos.

En la medida que la enfermedad se complica, se configura un cuadro de falla orgánica múltiple, llevando al paciente al coma, shock y fallecimiento. Se afirma que la anasarca, coma, púrpura e hipotermia, son factores asociados a mortalidad, por lo que pacientes con esta signología son de extremo cuidado.

Luego que el vector (Lutzomya sp) incocula a la Bartonella bacilliformis, ésta presumiblemente prolifera hasta obtener una infección sostenida, activando sus factores de patogenicidad y virulencia: la deformina, los flagelos, proteínas ail A y B, lipopolisacáridos, entre otros. Por su parte el huésped desarrolla su respuesta inmunitaria Th1 y Th2 a predominio del primero con recuento elevado de INF gamma. Esta respuesta puede ser adecuada y suficiente presentando cuadros clínicos agudos sintomáticos leves, oligosintomáticos y/o asintomáticos. En otros casos la respuesta puede ser inadecuada e insuficiente y la infección no se controla expresándose en cuadros agudos de mayor severidad con compromiso sistémico; esto puede coincidir o no con una carga bacteriana elevada y con mayor expresión de patogenicidad y virulencia. También puede ser inadecuada por exceso, con una respuesta Th1 y Th2 más intensa y sostenida, incrementandose las citokinas a niveles desproporcionados causando injuria de tejidos, con gran actividad de macrófagos, NK, de MHC - I y II, producción de reactantes de fase aguda como la PCR y leucocitosis. La expresión clínica es una sepsis con progresión a sepsis severa y disfunción orgánica múltiple. La respuesta Th2 libera IL10 disminuyendo la actividad Th1, con TNF alfa bajos, pudiendo ser intensa al punto de producir una paralisis inmunitaria y anergia. Simultáneamente se observa leve disminución en el recuento de los CD4 sin llegar a niveles drámaticos como en el caso del VIH/SIDA, aunque existen indicios de disfuncionalidad de linfocitos. Este desequilibrio inmunitario condicionaría el desarrollo de coinfecciónes agudas como la leptospirosis, tifus, tifoidea y otros que a su vez intensifica la sobre producción Th1 y Th2 con mayor injuria orgánica, expresadose en una respuesta tórpida al manejo terapeútico llegando incluso a la muerte en el marco de una disfunción organica múltiple. De otro lado se observa pacientes que presentan una evolución clínica paradojal, luego de una mejoria evidente, entre 7 a 15 días de tratamiento antibiótico, intempestivamente presentan deterioro clínico no explicado por la acción de la B. bacilliformis, con negativización del frotis, formas cocoides de la bacteria característicos de la convalescencia. Este hecho puede estar relacionado a un impacto de la reconstitución inmunitaria de la anergia presentada previamente. La progresiva restauración de la respuesta Th2 que termina por inhibir la Th1, activa los Linfocitos B y genera anticuerpos específicos con la progresiva restauración de la eficacia inmunitaria y poniendo fin a la forma aguda, ya sea que se haya eliminado por completo las bacterias o que éstas se hayan refugiado en suntuarios biológicos donde pueden permanecer por periódos no conocidos, para protegerse de la actividad humoral, con flujos periódicos hacia la circulación general, expresandose clínicamente en cuadros oligosintomáticos persistentes durante meses o años. La reinfección, encuentra estos anticuerpos generando cuadros clínicos leves o asintomáticos. Otra ruta patogénica se observa cuando al término del período agudo ya sea sintomática o asintomática, de sobrevivir las bacterias a la actividad inmune inicial o a la antibioticoterapia, estas centran su actividad en las celulas epitelioides, reproduciendose alli y secretando un factor angiogénico que induce a una actividad linfoblástica produciendo lesiones verrucosas cuya cantidad y gravedad va depender directamente de la carga bacteriana. Por su parte los linfocitos CD4/CD8, las citoquinas pro inflamatorias y la IL10 tienen una discreta variación; mientras que los linfocitos T citotóxicos estarían activos en la destrucción de las células infectadas del endotelio vascular, y por su lado los anticuerpos circulantes se mantienen activos frente a las bacterias que ingresan al torrente sanguíneo.

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