10/11/2015

MANEJO CLÍNICO TERAPEUTICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN

Terapia antibiótica para el manejo de la bartonelosis o enfermedad de Carrión en el Perú* 

Augusto Tarazona F1,2; Ciro Maguiña V3,4; Douglas López de Guimaraes5,6; Manuel Montoya L7; Paul Pachas C8 

RESUMEN 
La enfermedad de Carrión es una infección metaxénica endémica del Perú causada por la Bartonella bacilliformis, el Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma técnica para que sea aplicada en todo establecimiento de salud para contribuir a la atención integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión mediante la estandarización del diagnóstico, manejo clínico y esquemas terapéuticos, de acuerdo con las actuales evidencias científicas disponibles, incorporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atención, con eficacia y a costo beneficio razonable. El documento que se presenta recopila algunas secciones de esta norma nacional con especial atención en el manejo antibiótico, definiendo los medicamentos de primera elección, dosis y tiempo de administración según tipo de paciente y forma clínica de la Bartonelosis. 
Palabras clave: Enfermedad de Carrión; / terapia; Guía; Perú (fuente: DeCS BIREME). 



ABSTRACT 
Carrion disease is an arthropod-borne disease endemic in Peru. It is caused by Bartonella bacilliformis. The Ministry of Health has recently issued a technical guideline for use in all health installations for the care of patients with Bartonellosis or Carrion disease, through standardization of the diagnosis, clinical management and therapeutic schemes, in accordance to current available scientific evidence and incorporating the national medical experience. This responds to the needs of the patients and it is efficacious and cost-beneficial. The document gathers sections of the national guideline, with special attention being provided to antibiotic management, defining first choice medications, dose and length of administration, based on the type of patient and the clinical form of Bartonellosis. 
Key words: Carrion disease; / teraphy; Guideline; Peru (source: DeCS BIREME).  



INTRODUCCIÓN 

La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es una enfermedad asociada con la historia de la medicina peruana, con un elevado impacto económico y con una distribución geo poblacional en crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevención y control1-3.

El agente etiológico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aeróbica gram negativa, polimórfica y flagelada. La transmisión se atribuye a mosquitos flebótominos del género lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popularmente como “titira” o “manta blanca”4,5.

La fisiopatología de la enfermedad responde a las características particulares de los antígenos de la B. Bacilliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del paciente, evolucionando en el caso agudo a trastornos de la función cardiaca, de la vasculatura periférica, del intercambio de oxígeno pulmonar y a infecciones concurrentes6- 15.

FORMAS CLÍNICAS de LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIÓN 

La Bartonelosis en su evolución presenta tres formas clínicas: aguda anemizante, crónica verrucosa y de bacteriemia asintomática. Puede presentarse de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo, es frecuente encontrar cuadros verrucosos sin dicho antecedente. La asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas clínicas sintomáticas16-18.

FORMA AGUDA ANEMIZANTE 

Esta forma clínica denominada “fiebre de la Oroya”, es de presentación más grave; puede tener una letalidad de 90% cuando no se realiza un diagnóstico y tratamiento en forma precoz o éste es inadecuado. Luego de un período de incubación entre 7 a 210 días, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la fiebre se instala es moderada e intermitente, salvo que debute conjuntamente con una complicación donde la fiebre es alta. Asimismo, presenta cefalea de regular intensidad, nauseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, palidez de progresión rápida en relación a la instalación de anemia aguda; se acompaña de vértigo, disnea, ictericia y posteriormente puede presentar postración y trastornos del sensorio19-31.

La presencia de algunos factores como el inicio tardío de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestación, desnutrición, enfermedades subyacentes como anemia crónica preexistente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evolucionar a formas graves y complicadas31-33.

La evolución hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa, o en algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento, desarrollando cuadros clínicos que se corresponden con un síndrome séptico hasta llegar a falla orgánica múltiple, llevando al paciente a una disonancia inmunológica, shock y fallecimiento34-38.

Entre las manifestaciones clínicas de la Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia grave25,37, trastornos neurológicos como convulsiones, agitación psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma39; asimismo, hay edema agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca38, anasarca31,40, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, especialmente en niños41-43. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian daño y disfunción de órganos y sistemas. De igual forma se asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clínico, siendo las más frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sífilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonías, infecciones de vías urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros17,20,40-49.

La anasarca, coma, púrpura e hipotermia, son factores asociados con la mortalidad, por lo que pacientes con esta signología son de extremo cuidado41,42,50

FORMA CRÓNICA VERRUCOSA 

La forma crónica verrucosa de la Bartonelosis, denominada también verruga peruana, suele presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentación de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no reportan este antecedente, o en su defecto han sido oligosintomáticos. Pueden adoptar las clásicamente conocidas formas miliar, nodular y mular51,56.  

SIGUE .................................




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