10/19/2009

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ: UNA AGENDA PENDIENTE - p 1

Hace 69 años Raúl Rebagliati, en la última página de su libro “Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión)” escribió: “Ojala no esté lejano el día en que la VERRUGA y FIEBRE DE LA OROYA sólo tengan importancia legendaria”.

No obstante, la irrupción de brotes epidémicos cíclicos con un impacto de morbilidad y mortalidad considerables, nos hacen ver que aún hay mucho por hacer para controlar efectivamente esta enfermedad.

Durante las dos últimas décadas se han tenido importantes estudios y experiencias que están permitiendo conocer y comprender mejor la dinámica de esta enfermedad. Sin embargo, también se han generado numerosas interrogantes en torno a los diversos aspectos de la enfermedad, que en cierta forma aún nos hace ver que sus entrañas aún siguen siendo desconocidas.
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EPIDEMIOLOGIA

A mediados del siglo XX, se reportaron casos en ocho departamentos del país; en la última década se registran casos en 18. Durante siglos, hasta la presente década, los casos se presentan en una altitud máxima de 3,300 msnm y mínima de 450 msnm. A la fecha se tiene casos autóctonos por encima de 3,500 y por debajo 200 msnm. El vector (L. peruensis, se ha encontrado por encima de los 3,600 msnm). Asimismo, se ha observado una dinámica de focalización de casos, determinándose aproximadamente el 80 % de casos en el 20 % de casas. Se ha identificado casos en costa sierra y selva, en el norte centro y sur del país. Se han reportado áreas de prevalencia de sólo una de las formas clínicas (aguda o crónica eruptiva) y ausencia de la otra.

¿Realmente son nuevos espacios geográficos, o siempre estuvo la enfermedad allí, y se trata de fenómenos de reemergencia?
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La curva epidémica de los casos registrados, muestra una tendencia cíclica casi quinquenal con 2 a 3 años de duración siendo la última entre el 2002 al 2005 con el mayor número de casos del último siglo. Los picos de incidencia se encuentran entre los meses de marzo a mayo, sin embargo, en Cajamarca se ha observado la particularidad de tener brotes durante todo el año.

¿Qué factores determinan el carácter cíclico en algunas regiones y en otras no? ¿Seguirá repitiéndose los ciclos independientemente de las intervenciones de control?

La enfermedad de Carrión es de los más pobres del país. El 90 % de casos se presentan en distritos de los estratos pobres y de extrema pobreza. Es principalmente rural o periurbana. Los únicos factores de riesgo identificados son la edad menor de 10 años y ser colateral de caso (de 10 miembros de una familia, cuando menos 3 enferman). Por lo general, los brotes epidémicos debutan con fallecidos, por diagnóstico o tratamiento tardíos. La letalidad es variable, asociado a diversos factores propios del paciente o de la misma enfermedad. Se conoce parcialmente los costos de tratamiento de cada caso en un área endémica, pero no lo suficiente en todas las regiones afectadas.


¿Cuál es el impacto económico, social, político de la enfermedad de Carrión, según familia, comunidad y país?


El único reservorio identificado en forma sistemática en las zonas endémicas, es el ser humano. Ancash y Cajamarca son las regiones que nunca dejaron de reportar casos. No obstante, se han identificado brotes en zonas donde aparentemente no existía el reservorio humano, a pesar de considerarse la posibilidad de migración de las personas. Igualmente se ha observado casos que aparentemente son portadores de la enfermedad por mas de 18 meses, a pesar del tratamiento antimicrobiano.

¿Es realmente solo el humano el reservorio de esta enfermedad? ¿Por qué hay persistencia de casos en algunas regiones y en otras no? ¿Existe portadores crónicos a largo plazo?


La dinámica de transmisión observada documentadamente a la fecha implica la existencia de cuatro elementos: el agente (B. baciliformis), la actividad del vector (Lutzomyia), una persona susceptible, y un entorno ambiental específico.

Aunque se han reportado casos en algunos lugares en donde aparentemente no existiría el vector, no existiría reservorio conocido, en ambientes extremadamente fríos como calidos. Se ha demostrado casos de transfusión de paquetes de sangre infectada con B. baciliformis, sin generar enfermedad en los receptores.

¿Realmente puede lograrse la trasmisión en ausencia de alguno de elementos? Se ha ensayado varias veces a lo largo del siglo, experiencias de transmisión obviando algunos de estos. ¿Por qué no tuvieron éxito?


EL AGENTE

El agente bacteriano de la Enfermedad de Carrión es la Bartonella bacilliformis. Se han identificado sus factores de virulencia y diferentes cepas, pero no se han convalidado con las características clínicas. La sensibilidad y resistencia antibiótica es variada, aunque no hay estudios sistemáticos de ello. Se desconoce antígenos específicos para la elaboración de vacunas.

Caso clínico procedente de zona endémica, con cuadro clínico compatible con la enfermedad de Carrión, producido por otro agente diferente (Bartonella rochalimae sp). Se han identificado otras bartonellas en zonas endémicas en reservorios no humanos. En el Perú se han reportado casos de bartonelosis otras bartonellas no B. bacilliformis.

¿La diferencia de cuadros clínicos, evolución, letalidad, etc., depende de las determinantes de virulencia, del tipo de cepa, de sus mecanismos de resistencia? ¿Qué tipo de respuesta inmunológica genera la B. bacilliformis y las otras bartonellas? ¿Existe coinfección de bartonellas?, ¿Qué antígenos pueden ser útiles para posibles vacunas? ¿Existe realmente resistencia de la B. bacilliformis a los antimicrobianos? ¿Otras bartonellas producen la enfermedad de Carrión, es ésta enfermedad un complejo de enfermedades?
CONTINUA .... p 2

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